Atteintes dégénératives

Maladie hyperostosante

( = Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis = DISH = Maladie de Forestier)

D’abord décrite par le français Meyer en 1938 voire le russe Bechterev à la fin du 19^e siècle, la maladie hyperostosante a été pour la première fois étudiée systématiquement en 1950 par Forestier et Rotes-Quérol. Mafart (1979 ; 1983) en propose la première description paléopathologique sur une colonne vertébrale de La Gayole (11^e-13^e siècle). La forme vertébrale porta longtemps le nom de Maladie de Forestier avant que Resnick (1975) propose le terme de Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH) en étendant l’affection à d’autres localisations périphériques. Nous choisirons le terme français descriptif de maladie hyperostosante (Arlet 1992 ; Pappone, Di Girolamo et al. 1996).

L’atteinte classique est une ossification du Ligament longitudinal antérieur du rachis atteignant d’abord deux puis plusieurs vertèbres. Il se forme un aspect de coulée osseuse sur la face antérieure et souvent latérale droite de la colonne vertébrale (photographie 7). L’atteinte des vertèbres thoraciques est quasi-constante, très fréquentes sur les lombaires et un peu moins sur les cervicales. D’autres ligaments vertébraux (longitudinal postérieurs et ligament jaune) peuvent aussi se calcifier. À ces atteintes vertébrales s’ajoutent des atteintes périphériques à type d’enthésophytes péri-articulaires. Les sites périphériques les plus souvent atteints sont le calcanéum, la crête iliaque, la patella, l’olécrâne, le grand et le petit trochanter. En fait, toutes les enthèses peuvent être atteintes. Les localisations périphériques précèdent parfois les atteintes vertébrales (Resnick, Shaul et al. 1975 ; Utsinger 1985 ; Malhotra, Lally et al. 1986 ; Morlock, Dessauw et al. 1989 ; Arlet 1992 ; Beyeler, Schlapbach et al. 1992 ; Weinfeld, Olson et al. 1997 ; Ehara, Shimamura et al. 1998 ; Sarzi-Puttini & Atzeni 2004).

La maladie hyperostosante est peu voire pas du tout symptomatique. Un enraidissement rachidien ou des douleurs sont les signes les plus fréquents mais ils sont peu spécifiques. Le diagnostic est essentiellement radiologique chez le vivant (Rothschild 1985 ; Utsinger 1985).

Les études épidémiologiques montrent une nette prédominance masculine. La maladie hyperostosante apparaît tard dans la vie, presque toujours après 50 ans. Elle est très fréquente dans la population âgée : chez les plus de 50 ans, la prévalence est de 10% à 20% chez les hommes et de 6% à 15% chez les femmes (Henrard & Bennett 1973 ; Resnick, Shaul et al. 1975 ; Utsinger 1985 ; Weinfeld, Olson et al. 1997). Il existerait des différences selon l’origine ethnique : les populations caucasiennes seraient plus atteintes que les populations d’origine africaine, asiatique ou amérindienne (Weinfeld, Olson et al. 1997).

Des liens statistiques sont observés avec le diabète ou la goutte mais l’étiologie reste inconnue. Même les études les plus récentes ne concluent qu’en une « étiologie complexe environnementale, génétique, endocrinienne de phénomènes provoquant un déséquilibre de l’activité ostéoblastique / ostéoclastique » (Sarzi-Puttini & Atzeni 2004).

L’intérêt que nous portons ici à cette pathologie est la confusion qu’elle peut entraîner avec les enthésopathies voire l’arthrose. Sa prévalence élevée dans la population âgée en fait un diagnostic différentiel important à prendre en compte. La maladie hyperostosante existe avec une prévalence importante aussi chez des populations anciennes : Crubézy & Crubézy-Ibanez (1993) la diagnostiquent chez 11,5% des 78 individus de plus de 30 ans sur une série médiévale toulousaine et Waldron (1984) chez 8,6% des 35 individus du Prieuré de Merton (Grande-Bretagne, 1140-1540 après J.-C.). Nous avons cherché à déterminer les individus atteints d’une maladie hyperostosante pour les extraire de l’échantillon d’étude des enthésopathies.

Le critère diagnostique le plus utilisé est celui proposé par Resnick (1975) où la maladie hyperostosante est définie par l’observation radiologique d’une ossification continue antéro-latérale sur au moins 4 vertèbres thoraco-lombaires. Cette définition ne prend pas en compte les localisations périphériques, parfois au premier plan. Utsinger (1985) propose un diagnostic de maladie hyperostosante « sûr » si le critère de Resnick est observé, « probable » si au moins 2 vertèbres sont atteintes et « possible » s’il est observé des enthésopathies (à la corticale non remaniée) intéressant de façon symétrique l’insertion achilléenne, l’olécrâne et la partie supérieure de la patella. Ces critères ont déjà été utilisés en paléopathologie par Crubézy & Crubézy-Ibanez (1993) car ils intègrent non seulement l’hyperostose vertébrale mais aussi les atteintes à prédominance appendiculaire. Morlock, Dessauw et al. (1991) montrent qu’il n’est pas possible de baser le diagnostic sur un nombre limité d’enthèses, mais que c’est « la combinaison de la fréquence, de l’intensité et de l’étendue des lésions qui permet d’évoquer la maladie sans la référence à l’atteinte axiale ».

à Notre-Dame-du-Bourg, l’étude des vertèbres est rendue très difficile par leur médiocre état de conservation. Seuls quelques blocs vertébraux heureusement conservés pourront être observés, sans évaluation possible de leur prévalence. Sur 28 blocs vertébraux retrouvés, 20 sont compatibles avec le diagnostic de maladie hyperostosante. Pour 3 blocs, les lésions sont typiques de l’affection. Notons que ces atteintes vertébrales sont majoritairement rencontrées chez les hommes (9 hommes pour une femme), âgés (6 décédés après 50 ans et 2 avant cet âge, mais tous avaient plus de 30 ans). La moitié des individus à qui appartenaient ces blocs vertébraux ont plus de 50% d’atteintes enthésopathiques. La période « 4 » est particulièrement représentée (16 appartiennent à la période « 4 », 2 à la période « 3A », 1 à la période « 1 » et 1 à une période indéterminée).

Nous avons cherché à intégrer le critère d’Utsinger (1985) sur le squelette appendiculaire. Pour seulement 33 individus (4,6% de l’échantillon total étudiable) les deux ulnas, calcanéums et patellas sont conservés. Aucun ne présente une atteinte des 3 sites bilatéraux comme requis. Les critères proposés par Utsinger (1985) ne peuvent donc pas être utilisé en pratique à Notre-Dame-du-Bourg en raison d’un état global de conservation trop médiocre. Nous proposons une autre approche pour isoler des individus possiblement porteurs de la maladie hyperostosante.

Un décompte est effectué sur les 26 sites (13 bilatéraux) d’enthésopathies examinés. Le tableau 48 décrit le nombre d’atteintes proportionnelle au nombre de sites présents sur un échantillon limité aux 422 individus dont 10 sites au moins sont examinables (nombre retenu par Morlock, Dessauw et al. 1991).

tableau 48 : répartition du taux d’enthésopathies dans un échantillon possédant plus de 10 sites examinables

Pour dépister la maladie hyperostosante sur un échantillon archéologique (forcément fragmentaire), nous proposons comme critères : présence soit d’un bloc vertébral évocateur de maladie hyperostosante, soit plus de 50% d’atteintes enthésopathiques sur au moins 10 sites observables. Nous insistons sur le fait qu’il ne s’agit ici que d’une approche de dépistage, possédant des faiblesses méthodologiques puisque ne prenant pas forcément en compte l’état des vertèbres et n’incluant que les individus dont au moins 10 sites d’enthésopathies sont observables. L’ojectif est de biaiser le moins possible la prévalence des atteintes enthésopathiques d’activité par des enthésopathies liés à une pathologie systémique.

À Notre-Dame-du-Bourg, les 36 individus ayant plus de 50% d’atteintes enthésopathiques comprennent 6 individus possédant des blocs vertébraux. À ce groupe nous rajoutons le seul bloc vertébral hyperostosique qui ne fait pas partie du premier échantillon. Nous excluons par contre un individu (sexe indéterminé, période « 4 ») mort jeune, entre 15 et 25 ans (crêtes iliaques non soudées). S’il possède de nombreuses localisations enthésopathiques, son jeune âge exclut qu’il puisse s’agir d’une maladie hyperostosante (Mafart 1983). Il s’agissait peut-être donc d’une affection rhumatismale inflammatoire. Le nombre final d’individus suspects de maladie hyperostosante s’élève donc à 36 (soit 8,8% de l’échantillon total étudiable).

Remarquons que ce taux de présence est presque identique à la prévalence de l’affection diagnostiquée par Crubézy & Crubézy-Ibanez (1993). Au sein de l’échantillon de ces 36 individus, les localisations les plus atteintes sont par ordre décroissant l’insertion du biceps brachial sur le radius (91%), l’insertion du grand pectoral (90%), l’insertion du tendon d’Achille (84%), l’insertion du grand rond (82%) et les enthésopathies patellaires (79%). À part les deux localisations sur l’humérus, ce sont les mêmes localisations les plus atteintes chez Crubézy & Crubézy-Ibanez (1993). Il s’agit surtout d’individus masculins et âgés (tableau 49). La répartition diachronique est équivalente entre les périodes « 3A » et « 4 ». La prédominance des hommes âgés est déjà retrouvée dans des populations anciennes et avec un diagnostic proche (Crubézy & Crubézy-Ibanez 1993 ; Rogers, Shepstone et al. 2004). L’épidémiologie des quelques cas diagnostiqués ici évoque bien l’épidémiologie de la maladie hyperostosante actuellement.

tableau 49: épidémiologie des 36 individus possiblement atteints de maladie hyperostosante