Atteintes dégénératives

Arthrose

Introduction

L’arthrose est la plus répandue des maladies articulaires. Elle a été étudiée depuis longtemps par les paléopathologistes (Pales 1930 ; Wells 1965 ; Brothwell & Sandison 1967 ; Jurmain 1977b) mais elle pose pourtant de nombreux problèmes encore non-résolus, de définition d’abord, d’interprétation ensuite. Nous nous proposons par l’étude des ossements de la nécropole de Notre-Dame-du-Bourg de (i) définir une méthodologie du recueil d’arthrose (ii) déterminer une séquence sémiologique de l’atteinte d’arthrose (iii) déterminer la signification des différentes prévalences d’arthrose retrouvées (iv) comparer les prévalences et l’épidémiologie de l’arthrose pour les deux grandes périodes historiques représentées à Notre-Dame-du-Bourg.

Brefs rappels sur l’arthrose

Physiopathologie :

Deux thèses s’affrontent classiquement sur l’origine d’une arthrose : d’une part la dégradation primordiale du cartilage articulaire, d’autre part des contraintes mécaniques anormales sur l’articulation survenant sur un cartilage d’abord normal, puis qui va se dégrader progressivement (Kellgren 1965 ; Howell 1987 ; Dieppe 1990 ; Berenbaum 2000).

Sémiologie : L’arthrose est caractérisée par des signes :

morphologiques

Altération du cartilage articulaire avec diminution puis disparition du revêtement cartilagineux (pincement articulaire radiologique).

Densification et lyses osseuses (géodes) en zone de charge articulaire. En superficie, la densification osseuse associée à un frottement os contre os quand le cartilage a totalement disparu aboutit à l’éburnation où l’os prend l’aspect de l’ivoire poli.

Remaniement extrinsèque par la formation d’une excroissance osseuse dans la zone de décharge (ostéophytes).

cliniques (douleurs articulaires mécaniques et intermittentes, déformations, limitation des mouvements sans ankylose complète, craquements à la mobilisation).

radiologiques (ostéophytes, diminution de l’interligne articulaire, condensation osseuse sous-chondrale avec géodes et kystes)

pas de signe biologique sérique.

L’évolution est chronique et se fait vers l’aggravation progressive avec une vitesse variable, parfois par poussées. C’est une pathologie cumulative, sans retour à un état morphologique antérieur.

Étiologie :

L’étiologie exacte de l’arthrose reste inconnue. Mais divers facteurs épidémiologiques et pathogéniques ont été décrits (Abrams 1960 ; Jurmain 1977b ; Vignon 1978 ; Peyron 1987) :

la fréquence est très grande : 52% des personnes de plus de 35 ans auraient au moins une localisation d’arthrose. La fréquence dépasse 80% après 70 ans (Lawrence 1963 ; Lawrence, Bremner et al. 1966 ; Peyron 1987).

L’âge est un facteur essentiel (Lagier 1982 ; Séréni, Pascal et al. 1982). Après 50 ans 62,9% des 3521 articulations radiographiées par Soila (1960 Soila & Pyykönen 1960) sont atteintes, la prévalence n’est que de 9,8% avant. L’arthrose diffère pourtant de la simple sénescence articulaire, et peut d’ailleurs ne pas exister chez des personnes très âgées (Heine 1926 ; Johnson 1959 ; Mitrovic 1987).

Les deux sexes sont presque également atteints. Jusqu’à 55 ans l’arthrose est légèrement plus fréquente chez l’homme. Après 55 ans, les courbes se croisent ensuite et la femme devient plus atteinte (Séréni, Pascal et al. 1982). Mais chaque localisation possède son évolution particulière.

Les facteurs mécaniques sont essentiels et souvent situés au premier rang des étiologies (Lievre, Lievre et al. 1956 ; Peyron 1987 ; Sedel 1987). Ils intègrent les traumatismes, les micro-traumatismes et les malpositions articulaires. Les facteurs mécaniques ont été étudiés par de nombreuses études épidémiologiques professionnelles ou sportives mais leurs conclusions sont parfois contradictoires (Peyron 1987 ; Felson 1988). La durée d’exposition aux facteurs mécaniques est un élément essentiel (Ravault, Roche et al. 1963).

D’autres facteurs étio-épidémiologiques ont été discutés. Certains auraient une action limitée : hérédité, facteurs endocriniens, diabète (Stecher 1965 ; Felson 1988 ; Bardin & Cornélis 2000 ; Berenbaum 2000). D’autres quasiment aucune : climat, géographie, facteurs métaboliques et nutritionnels, ostéoporose (Burr, Martin et al. 1983 ; Dequeker, Goris et al. 1983 ; Healey, Vigorita et al. 1985).

Méthodologie du diagnostic d’arthrose

Sur le vivant, quelque soit l’articulation concernée, l’arthrose va être diagnostiquée sur une association de signes cliniques (douleurs mécaniques, pas d’inflammation locale), radiologiques (triade caractéristique : ostéophytes, pincement de l’interligne articulaire, ostéocondensation sous-chondrale et géodes), biologiques (négatifs : absence de signes biologiques locaux ou généraux) (Vignon 1978 ; Simon, Blotman et al. 1980 ; Barjon & Simon 1987 ; Lagier 1987 ; Ryckewaert 1987). En pratique médicale courante, le diagnostic est évoqué sur la plainte du patient et la pauvreté des signes locaux, puis confirmé par la radiographie.

En paléopathologie, les lésions typiques de l’arthrose sur os sec sont bien admises par la communauté des chercheurs (Steinbock 1976 ; Jurmain 1977b ; Ortner & Putschar 1981 ; Rogers, Waldron et al. 1987 ; Crubézy, Goulet et al. 2002) :

Ostéophytes à la marge de l’articulation (photographie 1).

Altération de la surface articulaire par aspect de piquetage puis d’érosion de l’os sous-chondral laissant voir l’os spongieux (photographie 2).

éburnation (photographie 3) définie comme une portion de surface osseuse intra-articulaire rendue lisse et polie comme de l’ivoire par le frottement os sur os (traduisant la disparition du cartilage).

Certains auteurs (Rogers, Waldron et al. 1987 ; Waldron & Rogers 1991) ajoutent deux critères au diagnostic : la déformation du contour articulaire et la formation osseuse sur la surface articulaire. Nous avons écarté ces signes sur plusieurs arguments : la difficulté de définition du premier signe, la rareté et le manque de spécificité du second et le peu d’études réalisées en intégrant ces deux critères.

La radiographie peut montrer l’ostéodensification de l’os sous-chondral et la présence de kystes, mais elle n’est pas indispensable au diagnostic.

Il n’y a pas de protocole reconnu par tous, ce qui rend difficiles les comparaisons entre les études. Nous avons testé diverses méthodologies sur une articulation complexe de trois os : le coude. Chacun des trois signes caractérisant l’arthrose (ostéophytes, surface articulaire, éburnation) est coté sur chaque site osseux soit 0 (absence de signe d’arthrose), 1 (présence faible d’arthrose), 2 (présence d’arthrose marquée) ou 3 (signe d’arthrose très marqué ou exubérant) selon Bridges (1993). Les différents sites sont réunis en unités articulaires fonctionnelles, dont il est extrait la valeur la plus importante pour déterminer le diagnostic.

Appliqué au coude, l’échelle de cotation est ainsi définie :

Présence d’ostéophytes à la marge des surfaces articulaires

0 = absence d’ostéophytes

1 = liseré fin bordant la surface articulaire (inf. À 2 mm)

2 = ostéophytes marqués (de 2 à 6 mm)

3 = ostéophytes exubérants (plus de 6 mm)

atteinte de la surface articulaire

0 = surface articulaire intacte

1 = présence de fins et rares piquetés

2 = zone de porosité marquée et bien définie

3 = abrasion de la surface avec mise en évidence de l’os spongieux sous-jacent

éburnation (zone polie brillante)

0 = pas d’éburnation

1 = présence d’éburnation

Discussion sur la valeur des différents signes :

L’ostéophyte est le signe le plus communément admis comme lié à l’arthrose. Il est sans doute le plus sensible, mais aussi le moins spécifique car il peut correspondre à une hyperostose ou à une simple sénescence. C’est le seul signe comparable avec la définition médicale et radiologique de l’arthrose. Mais la sensibilité entre les diagnostics radiologiques et sur os sec varie considérablement. Dans une étude comparative sur 11 genoux ayant des ostéophytes visibles sur os sec, un seul a été dépisté à la radiographie (Rogers, Watt et al. 1990). En pratique, la valeur seuil de 2mm permet de différencier un fin liseré osseux entourant l’articulation d’une lésion vraie (Casas, Crubézy et al. 1986).

L’éburnation possède un statut à part car sa présence, même discrète, est un fort argument pour une arthrose évoluée. La présence d’arthrose est donc attestée dès la cotation 1 du score d’éburnation. Ce signe est quasiment pathognomonique : si l’éburnation peut être la conséquence d’arthrite inflammatoire, cette origine est très rare (Rothschild 2001).

Le recueil des données a aussi révélé un problème de définition sur l’altération de la surface articulaire. La différence est difficile entre les scores 1 et 2. De plus, la surface articulaire du bord supérieur de la tête radiale est si souvent altérée (en vérité presque toujours) que la recherche de porosité fine est souvent impossible. Finalement, nous n’avons retenu que la cotation 3 (zone d’abrasion corticale totale) comme significative de la présence d’arthrose.

Choix d’une définition de l’arthrose parmi les sept définitions les plus utilisées :

Arthrose au moindre signe, sur le moindre site (Cassidy cité in Bridges 1993).

L’arthrose est diagnostiquée dès qu’un des sites a un score de 1. La prévalence d’arthrose ainsi obtenue à Notre-Dame-du-Bourg est de 80,3%. C’est une prévalence aberrante où l’arthrose serait la règle dès le début de l’âge adulte. Cette option maximaliste est manifestement exagérée.

Même en ne prenant que les scores d’ostéophytes et d’éburnation supérieurs ou égaux à 1, la prévalence est encore très élevée à 66,2%.

Arthrose définie sur un site atteint (Jurmain 1977b ; Merbs 1983 ; Bridges 1991)

L’existence de l’arthrose est attestée dès qu’un site est atteint avec une valeur significative d’arthrose. C’est l’option la plus répandue parmi les auteurs. Ici, cela correspond à un ostéophyte égal ou supérieur à 2, ou une surface articulaire égale à 3, ou la présence, même discrète, d’une éburnation (cotation = 1).

Ainsi définie, l’incidence de l’arthrose sur l’ensemble de la population étudiée est de 125 sur 496 coudes soit 25,2 %, valeur souvent comparable aux autres études paléopathologiques.

Arthrose associant ostéophytes et un autre signe (Rogers, Waldron et al. 1987)

La présence d’arthrose est définie par l’association d’ostéophytes avec un des deux autres signes, considérant l’ostéophyte comme un marqueur sensible, obligatoire mais non suffisant pour le diagnostic. En utilisant la présence d’ostéophytes cotés 2 ou plus, la prévalence d’arthrose obtenue à Notre-Dame-du-Bourg est de 7,8 à 8,8 % (suivant si l’éburnation isolée est jugée suffisante ou non au diagnostic). En prenant en compte la présence même faible d’ostéophytes (1 ou plus), les valeurs obtenues sont 14,8% et 15,3%.

Arthrose uniquement définie sur l’éburnation (Inoue, Hukuda et al. 2001)

Cette option radicale a été choisie sans doute pour limiter au maximum les variabilités d’observations en utilisant un signe très spécifique. Peut-être aussi pour ramener des prévalences d’arthrose parfois étonnament élevées à des valeurs plus proches de celles observées en médecine (en particulier pour le coude ou l’épaule). Cette méthodologie exclut du diagnostic les coudes très altérés. Elle s’éloigne sans doute dangereusement de la définition médicale de l’arthrose.

à Notre-Dame-du-Bourg, l’arthrose ainsi définie atteint 4,6% des coudes.

Arthrose définie sur éburnation ou association (Waldron 1992b)

Le diagnostic d’arthrose est posé sur la présence d’éburnation quand elle existe ou sur l’association d’au moins deux des cinq signes proposés (ostéophytes, piquetage de la surface, déformation du contour articulaire et formation osseuse sur la surface articulaire). En pratique, son auteur reconnaît que les éburnations représentent la quasi-totalité des diagnostics posés, revenant à la méthode 4.

arthrose étudiée par des sommes de scores (Walker & Hollimon 1989)

Un score global est calculé en divisant la somme des atteintes selon une échelle de gravité pré-déterminée par le nombre des surfaces articulaires étudiées.

Arthrose définie sur une échelle unique mélangeant les différents signes (Casas, Crubézy et al. 1986 ; Crubézy, Goulet et al. 2002)

Discussion et choix d’une méthodologie

La méthodologie a) nous semble exagérée et peu défendable, sauf à abandonner le terme d’arthrose pour utiliser le concept plus vague de lésions osseuses aspécifiques. L’option c) apparaît comme peu claire et très sujette à des interprétations différentes. D’autre part, cette technique éliminant de fait l’ostéophyte du diagnostic d’arthrose, nous préférons l’écarter. La méthode d) a l’avantage d’une très grande reproductibilité mais là aussi, il ne s’agit certainement pas de toute l’arthrose qui est pris en compte mais d’un syndrome beaucoup plus restreint de contact osseux. De plus, cette méthode a été assez peu utilisée, les comparaisons avec d’autres publications sont très limitées. La méthode e) a été largement utilisée dans diverses publications britanniques sur l’arthrose. Mais comme la définition d), elle est sujette à caution et permet encore moins qu’elle des comparaisons avec d’autres études. Dans la méthode f) il n’est pas fait de diagnostic d’arthrose articulation par articulation, seulement une moyenne difficile à analyser. Cette moyenne est d’autre part contestable puisque l’échelle de scores mélange arbitrairement les différents signes. Bridges (1993) a montré les dangers d’une telle méthode. Dans l’option g) Le diagnostic est acquis à partir d’une certaine gravité des critères. En pratique, le diagnostic est assez proche de la technique b), mais il est impossible d’étudier séparément les différentes atteintes et donc de comparer avec d’autres méthodes.

Nous choisirons donc la méthodologie b), peut-être un peu trop large bien que nous ayons essayé de préciser les signes ambigus, comme sur la surface articulaire. Cette méthode possède l’avantage d’avoir été largement utilisée et d’être assez clairement définie. Sauf indication contraire les prévalences d’arthrose qui apparaîtront dans ce travail seront donc définies selon cette méthodologie. Une difficulté sera de pouvoir éliminer les formes d’hyperostose car des ostéophytes péri-articulaires d’hyperostose pourront être assimilés à de l’arthrose. Une attention particulière a été portée sur les individus suspects de maladie hyperostosante (voir page 105). Sur ces 36 individus, le diagnostic d’arthrose du coude a porté uniquement sur les ostéophytes dans 15 coudes sur 43 (35%). Nous avons préféré maintenir ces coudes dans l’étude pour trois raisons : les doutes subsistants sur la validité du diagnostic d’hyperostose ainsi posé, le nombre restreint de coudes posant problème (3% sur l’ensemble) et le peu d’études réalisées avec un tel protocole. Contrairement à ce choix, une étude récente (Crubézy, Goulet et al. 2002) a préféré éliminer du diagnostic d’arthrose des individus suspects d’hyperostose, nous ne pourrons donc l’inclure dans les échantillons de comparaison.

Le grand nombre de surfaces articulaires étudiées à Notre-Dame-du-Bourg n’est pas compatible avec une étude radiologique de grande échelle (pour éliminer des arthroses post-fracturaires), un diagnostic microscopique (pour éliminer des affections microcristallines), ni même avec une analyse macroscopique complète des types d’ostéophytes ou de l’altération de la surface articulaire. Les résultats présentés ne constituent donc qu’un dépistage ostéoscopique. Des diagnostics différentiels peuvent être discutés dans certains cas, hormis la maladie hyperostosante qui vient d’être discutée. La très faible prévalence des autres diagnostics différentiels de devrait pas perturber significativement les prévalences d’arthrose dans un échantillon vaste.

Méthode employée pour le diagnostic d’arthrose :

Une articulation sera considérée comme arthrosique si elle présente au moins un de ces 3 signes : - ostéophytes d’au moins 2mm de long

- altération de la surface articulaire découvrant l’os spongieux sous-jacent

- éburnation

Pour chaque articulation, une prévalence globale de la présence d’arthrose dans une articulation sera proposée ( = nombre d’articulations avec au moins un signe significatif d’arthrose / nombre d’articulations étudiées). La prévalence de chacun des trois signes sera également indiquée.

Les comparaisons avec d’autres études seront limitées à celles utilisant un protocole identique au nôtre ou dont les résultats peuvent être calculés (comme les études Inoue, Hukuda et al. 2001 ou Rogers, Shepstone et al. 2004).

La variabilité intra et inter-observateur est une autre difficulté du diagnostic d’arthrose. Crubézy (2002) estime à 10% la variabilité intra-observateur et 20% la variabilité inter-observateur. La variabilité intra-observateur a été testée pour le genou et le coude (tableau 20). La variabilité intra-observateur sur le diagnostic total est assez élevée, à 14,8%, également répartie entre les deux localisations. C’est une valeur un peu plus importante que celle proposée par Crubézy (2002). Elle engage à la prudence sur les comparaisons entre échantillons et auteurs différents. Ce problème de la variabilité intra- et inter-observateur dans la cotation est récurent dans les études sur l’arthrose (Waldron & Rogers 1991). Les différences diagnostiques sur les ostéophytes et l’altération de la surface articulaire sont de valeurs comparables. L’éburnation par contre possède une excellente reproductibilité. Notons que malgré une sensibilité diagnostique contestable de la méthode utilisée, c’est avec l’étude ne prenant en compte que les éburnations (Inoue, Hukuda et al. 2001) que la comparaison est sans doute la plus fiable. Les taux d’éburnations devraient probablement figurer dans toutes les études sur l’arthrose, quelque soit la méthodologie choisie (Rogers, Shepstone et al. 2004).

tableau 20: variabilité intra-observateur du recueil d’arthrose

Le relevé des signes des différentes arthroses a été réalisé par nous-même.

L’Arthrose du coude

L’arthrose du coude est peu étudiée en médecine contemporaine, sans doute à cause de sa rareté clinique (Ruelle, Dubois et al. 1965 ; Goodfellow & Bullough 1967 ; Doherty & Preston 1989 ; McAuliffe & Miller 2000). Plus que les autres localisations d’arthrose, l’arthrose du coude semble liée à l’activité. Son interprétation dans les populations disparues est donc particulièrement discutée. Elle a pu apparaître comme un marqueur osseux d'activité.

Le but de l’étude était de déterminer (i) la topographie et la valeur diagnostique des différents types d’atteinte de l’arthrose (ii) une séquence évolutive individuelle de l’atteinte d’arthrose (iii) l’interprétation des différences entre les populations et les époques (iv) la signification de son taux de prévalence.

Particularités médicales de l’arthrose du coude :

Les signes cliniques sont inhabituels pour une arthrose : la douleur est absente dans 2 cas sur 3 (peut-être parce qu’il ne s’agit pas d’une articulation porteuse). La limitation des mouvements est le signe le plus fréquent. La compression du nerf ulnaire est fréquente (15,5% des cas d’après Ravault, Pommeteau et al. 1958).

La lecture des examens radiologiques est rendue difficile par les superpositions osseuses. Les signes sont classiques : pincement de l’interligne ( 45% des cas), ostéocondensation de l’os sous-chondral (40%), géodes (20%), ostéophytes (tête radiale, 67% et processus coronoïde, 80%).

L’épidémiologie et les étiologies possèdent des particularités :

- Sexe : 83,5 % des atteintes chez les hommes, 16,5% chez les femmes d’après Ruelle, Dubois et al (1965).

- Âge : comme toutes les arthroses, l’arthrose du coude augmente en fréquence avec l’âge. Mais Goodfellow & Bullough (1967) décrivent des atteintes débutantes dès l’âge de 20 ans, et Jurmain (1991) la considère comme l’atteinte arthrosique la moins sensible à l’âge.

- Côté : Aucune atteinte sur un côté préférentiel ne se dégage (Doherty & Preston 1989 ; Jurmain 1990).

- Antécédents : fracture du coude retrouvée dans 15,5% des cas (Ruelle, Dubois et al. 1965).

- Activité : une des rares causes reconnues d’arthrose primitive du coude sont les micro-traumatismes d’origine professionnelle comme l’utilisation de marteaux pneumatiques ou autres engins vibrants et chez les fondeurs. Les conclusions des études épidémiologiques sur les effets de ces engins sont pourtant peu claires et parfois contradictoires (Ravault, Pommeteau et al. 1958 ; Roche, Maitrepairre et al. 1961 ; Ruelle, Dubois et al. 1965). Il semble bien cependant que l’arthrose du coude soit plus sensible à l’activité que les autres localisations arthrosiques (Mintz & Fraga 1973 ; Jurmain 1980 ; 1991), mais les circonstances exactes favorisant sa survenue et le rôle des micro-traumatismes ne sont pas parfaitement éclaircis.

Matériel et méthode :

Au sein de l’échantillon de la nécropole de Notre-Dame-du-Bourg, nous avons gardé les os formant des coudes complets appartenant à des individus adultes (épiphyses du coude toutes fusionnées, soit plus de 17 ans). Au total, 505 coudes sont sélectionnés, dont 372 sont appariés (coudes droit et gauche de 186 individus).

La méthode de diagnostic d’arthrose est définie plus haut (page 58). Le recueil des données a été effectué par nous-même.

Topographie précise des différents sites osseux atteints par l’arthrose du coude :

Les différents sites osseux étudiés sont réunis en unités articulaires fonctionnelles (tableau 21).

tableau 21 : détail de la topographie de l’arthrose selon les unités articulaires du coude à Notre-Dame-du-Bourg (sur 548 coudes examinés)

C’est l’altération de la surface articulaire (18,5%) qui est le signe d’arthrose le plus courant, mais par un écart non significatif avec la production d’ostéophytes (15,4%).

Des trois types de signes recherchés, c’est de loin le recueil des atteintes de la surface articulaire qui possède le meilleur coefficient de corrélation avec le diagnostic final d’arthrose (0,82). Sans doute est-ce le reflet d’un bon compromis entre une meilleure spécificité que les ostéophytes (corrélation = 0,65) et une plus grande sensibilité que l’éburnation (corrélation = 0,36). Bien que l’altération de la surface articulaire soit le signe le moins standardisé et le plus sujet à variation, la pratique en fait le meilleur argument diagnostique.

Si l’éburnation est suffisante au diagnostic, elle n’est en aucun cas nécessaire : sur les 16 coudes présentant une éburnation, tous avaient également d’autres signes suffisants pour le diagnostic. L’éburnation par sa spécificité quasiment parfaite est un signe pathognomonique de l’arthrose, mais sa rareté n’en fait qu’un signe accessoire, voire inutile au diagnostic.

Topographie évolutive de l’arthrose du coude

Nous avons cherché à déterminer si le type d’atteinte arthrosique (ostéophyte ou altération de la surface articulaire) variait en fonction de l’intensité et de l’ancienneté de l’atteinte. Ortner & Putschar (1981) suggèrent que l’arthrose débute surtout par une atteinte ostéophytique et que les autres signes touchant la surface articulaire surviendraient secondairement.

Nous avons cherché à isoler les sites et les types de modifications préférentiellement atteints au début de l’arthrose. Pour chacune des quatre unités articulaires du coude, nous avons coté de 0 à 3 l’intensité de l’atteinte des ostéophytes et de l’atteinte de la surface articulaire. L’éburnation est incluse dans les signes de surface articulaire (sa présence donne automatiquement une valeur 3 à la cotation de la surface articulaire). Avec ce type de calcul, il est possible de distinguer les coudes peu atteints (somme des cotations basse) des coudes lourdement altérés (somme des cotations élevée). Nous avons séparé les coudes en 5 groupes d’évolution arthrosique croissante (tableau 22). Dans chacun des groupes, la proportion respective des trois signes d’arthrose est calculée.

tableau 22 : types d’atteinte en fonction des stades d’évolution de l’arthrose du coude

La méthode choisie permet pour l’ensemble des 548 coudes étudiés de suivre les lésions osseuses dès les tous premiers signes de dégénérescence articulaire.

Les ostéophytes restent toujours le signe majoritaire, mais leur proportion relative diminue entre les coudes présentant une atteinte faible et ceux présentant une atteinte plus marquée (figure 3). Cette variation est statistiquement significative au test du khi² (p=2,5.10^-6). Comme Ortner & Putschar (1981) le proposent, les ostéophytes semblent donc bien plus présents en début d’atteinte arthrosique. La proportion de l’altération de la surface articulaire augmente avec l’aggravation de l’arthrose. Mais il faut remarquer qu’aucun de ces deux signes ne sont spécifiques d’un degré d’atteinte puisque d’une part, dès les atteintes les plus discrètes, l’altération de la surface articulaire est déjà présente dans 40,2%, d’autre part si les différences de proportion sont significatives, elles ne varient que d’environ 10%.

Épidémiologie de l’arthrose du coude

Résultats généraux

Sur les 548 coudes examinés, 149 (27,2%) ont révélé des signes d’arthrose d’après la méthode de diagnostic choisie. Sur les 186 individus dont sont conservés les deux coudes complets, 65 d’entre eux (34,9%) ont au moins un coude arthrosique et 26 (14%) ont les deux coudes atteints.

tableau 23 : prévalence de l’arthrose du coude à Notre-Dame-du-Bourg : Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001),

Selon le côté :

On ne peut mettre en évidence un côté préférentiellement atteint par l’arthrose du coude. Malgré la latéralisation à droite de 90% des humains, l’activité de force des membres supérieurs est rarement asymétrique. La latéralité se manifeste surtout dans les mouvements fins et précis de la main. Les résultats des autres auteurs confirment le plus souvent cette absence de différence entre les côtés dans des échantillons variés (Jurmain 1977b ; 1990 ; Bridges 1991). Seuls les mélanodermes de la Terry Collection ont une latéralisation droite préférentielle pour l’arthrose du coude (Jurmain 1977b).

Selon le sexe :

La différence d’atteinte d’arthrose du coude entre les sexes n’est pas significative pour la période « 3A ». Dans la plupart des études sur des séries archéologiques, radiologiques ou médicales, l’arthrose n’apparaît pas significativement liée à un sexe, même chez des chasseurs-cueilleurs (Heine 1926 ; Soila & Pyykönen 1960 ; Jurmain 1977b ; Merbs 1983 ; Bridges 1991). Dans la période pré-moderne (« 4 ») en revanche, les hommes sont significativement plus atteints que les femmes. Cette différence est surtout marquée pour les individus de plus de 50 ans, mais même chez les plus jeunes, la prévalence double entre les hommes et les femmes. C’est bien la population masculine qui voit sa proportion d’arthrose augmenter entre les périodes « 3A » et « 4 ». Les femmes gardent au contraire un taux quasi-constant (tableau 23). Ce point est discuté plus loin (page 68).

Selon l’âge :

L’âge est évidemment un facteur primordial dans l’arthrose puisqu’il s’agit d’une affection dégénérative. Mais Jurmain (1991) considère le coude comme la localisation arthrosique la moins sensible à l’âge.

L’arthrose du coude n’est pas rare chez les individus de moins de 50 ans puisqu’elle atteint une personne sur 6. De même, chez les moins de 30 ans, 9 coudes possèdent des lésions d’arthrose (13%). Cette précocité des atteintes est déjà relevée par Goodfellow & Bullough (1967) qui observent des dégénérescences du cartilage des têtes humérales dès 18 ans. Dans la population étudiée nous n’avons relevé aucune arthrose sur 21 individus n’ayant pas encore soudé leurs ailes iliaques (âge entre 15 et 25 ans).

Selon l’époque :

Les individus de la période pré-moderne (« 4 ») ont significativement plus d’arthrose que leurs prédécesseurs médiévaux de la période « 3A ». Cette augmentation de la prévalence d’arthrose entre les deux périodes concerne les hommes mais pas du tout les femmes (tableau 23). En comparant les populations des hommes de moins de 50 ans, la différence est significative entre les deux périodes au test exact de Fisher. Il ne s’agit donc pas seulement d’un effet de la surreprésentation masculine chez les plus âgés ni d’une confusion avec la maladie hyperostosante. L’interprétation d’une telle différence est délicate et doit être discutée conjointement avec la différence sexuelle (page 68).

Sur 563 squelettes britanniques Rogers, Shepstone et al. (2004) trouvent également une augmentation significative de l’arthrose du coude après 1500 après J.-C. Comme à Notre-Dame-du-Bourg, c’est la seule localisation d’arthrose pour laquelle cet auteur constate une différence diachronique (cette étude n’est pas incluse dans le tableau de comparaison en raison d’un protocole d’étude trop différent du nôtre).

Dans ce genre de comparaison diachronique, il faut être particulièrement vigilant à ce que n’interfère pas un biais lié à l’âge. Comme dans toute affection dégénérative, un échantillon plus âgé qu’un autre aura tendance à avoir plus d’atteinte (Bridges 1991). Ce biais est bien neutralisé dans l’étude de Notre-Dame-du-Bourg puisqu’il s’agit surtout des individus de moins de 50 ans qui ont une prévalence différente.

Comparaisons avec d’autres études

Les comparaisons ne sont proposées que pour des études qui suivent protocole d’étude proche du nôtre. Nous avons comparé une série d’échantillons publiés avec les deux séries de Notre-Dame-du-Bourg (NDB « 3A » et « 4 »). En raison du faible effectif des éburnations, certains tests khi² n’ont pas été possibles.

Il existe un biais méthodologique pour les comparaisons entre des groupes très différents : il n’est en effet pas licite de comparer un groupe d’agriculteurs du Moyen Âge dont beaucoup d’individus vivaient assez vieux (38% des adultes dont l’âge a pu être déterminé ont plus de 50 ans) avec des populations à la durée de vie sans doute moins longue. Pour les populations à la longévité probablement faible (chasseurs-cueilleurs préhistoriques ou arctiques), les comparaisons ont été faites avec la population de Notre-Dame-du-Bourg en se limitant aux personnes de moins de 50 ans (quand les âges étaient indiqués). Les hommes de la période « 4 » de Notre-Dame-du-Bourg présentant un taux d’arthrose important, nous les avons comparé à des hommes des groupes chasseurs-cueilleurs.

tableau 24 : comparaison des prévalences d’arthrose du coude entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. Le test statistique utilisé est le khi². NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001), * : test impossible en raison d’un effectif trop faible. Le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisé le test.

Les comparaisons avec les autres études paléopathologiques sont différentes suivant l’une ou l’autre des deux périodes de Notre-Dame-du-Bourg.

Le taux d’atteinte de la période « 3A » s’apparente à celui des populations agricoles ou contemporaines.

Discussion sur la différence diachronique de l’arthrose du coude chez les hommes.

L’augmentation de l’arthrose du coude est significative entre les hommes de la période médiévale et ceux de la période pré-moderne où elle atteint les fréquences très élevées de certains groupes d’Inuits (Merbs 1983).

A part l’activité (facteur particulièrement important dans ce type d’arthrose), aucune autre modification dans la pathogénie de l’arthrose du coude ne semble convenir pour expliquer cette différence. La stabilité de l’atteinte des femmes rend improbable l’hypothèse d’une modification radicale du pool génétique. Au vu des connaissances médicales sur l’arthrose du coude, il faut donc garder l’hypothèse d’une augmentation de sa prévalence due à une modification de l’activité physique masculine du membre supérieur. Il ne nous est pas possible de définir plus précisément cette modification d’activité.

Signification du taux de prévalence (Debono, Mafart et al. 2004b)

La plupart des études sur le squelette appendiculaire des populations anciennes retrouve un taux élevé d’arthrose du coude. C’est fréquemment l’articulation la plus touchée en fréquence, devant le genou, l’épaule et la hanche (Bridges 1993 ; Brasili, Facchini et al. 1997). Cette forte incidence contraste avec la grande rareté de la forme clinique de cette affection en rhumatologie contemporaine (0,56% pour Ruelle, Dubois et al. 1965 et 1,6% pour Cushnaghan & Dieppe 1991).

Beaucoup d’auteurs expliquent cette différence par la vie supposée beaucoup plus rude dans les populations étudiées que dans nos sociétés automatisées. Ils pré-supposent que l’arthrose est un marqueur d’hyperactivité physique. Une autre hypothèse est de supposer que l’affection est toujours bien présente mais que son incidence est très sous-estimée en raison de l’absence de manifestation clinique détectable.

Hypothèse 1 : l’activité différente

Les modes de vie ont profondément changé depuis la révolution industrielle. Les travaux d’ethnologues nous renseignent sur le type d’activités manuelles des sociétés traditionnelles (Leroi-Gourhan 1971). Mais les conséquences sur l’organisme de ces modes de vie ne sont que mal connues. Il faut rester encore plus prudent quand il s’agit de populations disparues dont les activités quotidiennes restent hypothétiques (Jurmain 1990). Certaines activités de labour par pression du membre supérieur sur un araire ou une herse attelée cahotante pourraient présenter une analogie avec le travail sur marteaux pneumatiques modernes qui a été mis en cause dans la survenue d’arthrose du coude professionnelle. Pour d’autres activités aussi : une étude chez des potiers marocains (Laraqui, Caubet et al. 2000) travaillant suivant des techniques traditionnelles retrouve un taux non négligeable d’arthrose du coude (33 sur 290, soit 11,4%).

La plupart des auteurs (Ortner 1968 ; Bérato, Dutour et al. 1990 ; Pálfi 1997 ; Capasso, Kennedy et al. 1999 ; Crubézy, Goulet et al. 2002) choisissent ainsi d’expliquer les prévalences d’arthrose du coude élevées par une activité manuelle intense.

Hypothèse 2 : l’arthrose de coude méconnue

Une autre possibilité est envisageable : l’affection osseuse serait toujours présente mais son incidence resterait méconnue. Ce point de vue a été récemment soutenu (Debono, Mafart et al. 2004b ; Rogers, Shepstone et al. 2004).

Se pose ici le problème de la corrélation anatomo-radio-clinique qui sera discutée plus loin (page 100). L’arthrose est en effet définie de façon très différente par le clinicien, le radiologue, l’anatomo-pathologiste et le paléopathologiste. Les diagnostics risquent de ne pas coïncider parfaitement.

Dans la pratique médicale, le clinicien évoquera l’arthrose du coude sur la douleur de son patient. Or les études sur l’arthrose du coude (Ravault, Pommeteau et al. 1958 ; Ruelle, Dubois et al. 1965 ; Mintz & Fraga 1973 ; Doherty & Preston 1989) montrent que les douleurs sont rares, le tableau clinique étant dominé par des limitations d’amplitude du coude voire des paralysies ulnaires dans les cas sévères (Ravault, Pommeteau et al. 1958). Ces signes peuvent être largement méconnus, surtout chez des personnes âgées, à mobilité déjà réduite.

Le paléopathologiste lui, diagnostiquera l’arthrose sur d’autres signes : ostéophytes, altération de la surface articulaire et éburnation. Seuls les ostéophytes font donc le lien avec l’arthrose radio-clinique, et il est connu que ce signe est peu spécifique.

Une arthrose très invalidante aura peut-être une expression osseuse minime (cas fréquent des arthroses de hanche). Alors qu’un squelette pourra révéler des signes arthrosiques importants sans peut-être que son propriétaire en ait été très gêné. Roche, Maitrepairre et al. (1961) nous rappellent que « cette discordance radio-clinique est d’ailleurs habituelle dans l’arthrose du coude ».

Certains travaux modernes vont dans ce sens : Heine (1926) retrouve l’arthrose du coude chez 26,4% des 995 cadavres d’Allemands d’une société moderne déjà très industrialisée. Soila & Pyykönen (1960) à partir de 5227 observations radiologiques, diagnostiquent l’arthrose du coude chez 29% des individus de plus de 50 ans, et 17% entre 40 et 50 ans.

D’autre part les paralysies ulnaires, fréquentes chez certains vieillards, s’expliquent le plus souvent par des ostéophytes de la région épitrochléenne, sans association avec des douleurs du coude (Ravault, Pommeteau et al. 1958).

L’arthrose du coude anatomique apparaît nettement moins rare que sa manifestation clinique. De nombreux éléments laissent supposer que sa fréquence est encore élevée de nos jours malgré une méconnaissance liée à l’absence de douleurs. Insistons sur le fait que seule la comparaison des différences de taux entre les études cliniques et ostéoscopiques nous apparaît illégitime. Les variations de taux entre les populations archéologiques ont par contre une signification qu’il convient d’étudier.

l’Arthrose du genou (gonarthrose)

L’arthrose du genou (ou gonarthrose) est une pathologie souvent rencontrée en médecine rhumatologique. La littérature abondante la concernant est le reflet de sa fréquence et de son caractère invalidant (Vignon 1978 ; Simon, Blotman et al. 1980 ; Ryckewaert 1987 ; Gerster & Van Linthoudt 2000 ; Jamard, Verrouil et al. 2000).

Particularité médicale de la gonarthrose

Anatomo-Pathologie :

Le genou renferme en fait deux articulations : l’articulation fémoro-patellaire (entre le fémur et la patella) et l’articulation fémoro-tibiale (entre les condyles fémoraux et le surface articulaire proximale du tibia). Toutes deux peuvent être atteintes séparément par l’arthrose mais le plus souvent, les lésions sont étendues à l’ensemble du genou (photographie 4).

a) Arthrose fémoro-patellaire (Ryckewaert 1987)

Très fréquente après 40 ans, elle toucherait la totalité des femmes et 40 % des hommes après 70 ans (Soila & Pyykönen 1960 ; Jamard, Verrouil et al. 2000). Sa localisation est habituellement bilatérale et symétrique.

Le rôle de l’obésité est important chez la femme mais pas ou peu chez l’homme (Massé, Glimet et al. 1988). D’autres facteurs étiologiques sont impliqués comme des traumatismes, micro-traumatismes et les troubles statiques axiaux.

b) Arthrose fémoro-tibiale (Ryckewaert 1987 ; Jamard, Verrouil et al. 2000)

Deux localisations existent :

La forme interne est la plus fréquente des arthroses fémoro-tibiales, elle est le plus souvent la conséquence mécanique d’un genu varum. L’arthrose fémoro-tibiale interne est moins liée au sexe féminin que l’arthrose fémoro-patellaire mais est plus invalidante. Le rôle de l’obésité est démontré de façon nette chez la femme mais son influence chez l’homme est moins établie (Massé, Glimet et al. 1988).

La forme externe est moins fréquente que l’interne. Elle est habituellement la conséquence mécanique d’un genu valgum.

Les études sur pièces anatomiques montrent une fréquence de l’atteinte fémoro-tibiale importante après 50 ans, supérieure à la prévalence clinique (Heine 1926). Un grand nombre d’arthroses anatomiques de l’articulation fémoro-tibiale ne sont donc probablement pas symptomatiques (Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989). Cette dissociation anatomo-clinique rejoint celle évoquée plus haut sur l’arthrose du coude. Dans plus de la moitié des cas, l’arthrose est mixte et s’étend dans au moins 2 compartiments.

De nombreuses études cliniques et paléopathologiques ignorent cette différentiation et considère l’arthrose du genou comme une entité unique et présentent des résultats globaux.

Sémiologie :

La sémiologie médicale est celle de toutes les arthroses avec des douleurs mécaniques disparaissant au repos sur une articulation non inflammatoire. La radiographie retrouve des ostéophytes et un pincement des interlignes articulaires. La gonarthrose est habituellement bilatérale, mais les douleurs peuvent être unilatérales pendant longtemps.

Etiologie et épidémiologie : Plusieurs facteurs de risque de la gonarthrose sont identifiés (Falconnet 1985 ; Davis, Ettinger et al. 1988 ; Felson 1988 ; Massé, Glimet et al. 1988 ; Jamard, Verrouil et al. 2000 ; Ravaud & Dougados 2000) :

Facteurs intrinsèques :

âge: dans toutes les études, la fréquence de la gonarthrose s’accroît avec l’âge.

Sexe : les études épidémiologiques montrent une prédominance féminine après 40 ans (environ 75% des cas gonarthroses), surtout pour l’arthrose fémoro-patellaire.

D’autres facteurs ont moins d’importance (Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989 ; Mazières, Morlock et al. 1991 ; Gerster & Van Linthoudt 2000 ; Ravaud & Dougados 2000) : génétiques et ethniques, chondrocalcinose dont on ne sait si elle est cause ou conséquence de la gonarthrose, maladie hyperostosante, facteurs métaboliques comme les oestrogènes, vitamines D et C.

Malposition articulaire : conséquence des déviations axiales du genou (genu valgum et genu varum), ou d’une malposition patellaire. Le déséquilibre de l’articulation aboutit à des contraintes mécaniques trop importantes sur un élément du genou. Le surpoids agit comme un facteur aggravant.

Obésité : La surcharge pondérale est le premier facteur de risque de la gonarthrose chez la femme et le deuxième chez l’homme (Lawrence, Bremner et al. 1966 ; Felson 1988 ; Massé, Glimet et al. 1988 ; Ravaud & Dougados 2000). L’obésité est un facteur de risque ayant plus d’influence chez la femme que chez l’homme (Leach, Baumgard et al. 1973 ; Davis, Ettinger et al. 1988), peut-être à cause de facteurs traumatiques plus présents chez les hommes, ou de facteurs endocriniens mal connus (Felson 1988).

Facteurs extrinsèques :

Traumatismes articulaires : surtout lésions des ménisques et des ligaments croisés.

Méniscectomie : étiologie fréquente actuellement, bien entendu inexistante en paléopathologie.

Activité professionnelle : concerne surtout les travailleurs devant porter des charges lourdes, s’agenouiller ou s’accroupir (Felson 1988 ; Vingård, Alfredsson et al. 1991). Par contre, aucune influence n’a été observée pour des activités légères et modérées.

Activités sportives : surtout pour certains sports agressifs sur le genou tels que le football, l’haltérophilie ou les sports de combat (Genety, Ferret et al. 1979 ; Felson 1988). Mais la course de fond (jogging) ne provoque pas d’augmentation de l’incidence de la gonarthrose (Lane, Bloch et al. 1986 ; Panush, Schmidt et al. 1986 ; Lane, Bloch et al. 1990)

Diagnostic médical :

La prévalence de la gonarthrose varie considérablement selon la définition retenue (Jamard, Verrouil et al. 2000 ; Ravaud & Dougados 2000). Rare avant 30 ans, elle est très fréquente et parfois retrouvée constamment après 60 ans (Soila & Pyykönen 1960 ; Ravaud & Dougados 2000). La prévalence des lésions radiologiques est toujours beaucoup plus élevée que la prévalence des gonarthroses symptomatiques. Après 65 ans, la prévalence symptomatique est de l’ordre de 15% des femmes alors qu’elle atteint 33% voire 100% dans des études radiologiques (Soila & Pyykönen 1960 ; Ravaud & Dougados 2000). Muehlemen (cité in Huch, Kuettner et al. 1997) montre qu’il n’y a pas de corrélation parfaite entre le diagnostic anatomo-pathologique et radiologique.

Nous souhaitons dans cette étude (i) déterminer la typologie et la topographie des lésions et son évolution historique (ii) comparer l’épidémiologie de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg avec les données contemporaines (iii) comparer avec d’autres études archéologiques.

Matériel et méthode :

Un nombre malheureusement restreint de genoux conservés comportent les 3 os complets. La patella en particulier manque souvent. Dans certains cas, pour parvenir à une taille d’échantillon suffisante pour des tests statistiques, nous serons contraints d’étudier l’articulation que sur les deux os principaux conservés (fémur et tibia). Suivant leur pertinence, nous avons donc utilisé des échantillons différents (Tableau 25).

Tableau 25: effectif des genoux étudiés à Notre-Dame-du-Bourg

Le diagnostic d’arthrose suit la méthode définie plus haut (page 57) c'est-à-dire : présence sur un des os de l’articulation d’un des 3 signes d’arthrose.

Topographie de l’atteinte gonarthrosique :

L’ostéophyte est le signe le plus répandu en atteignant 14,4% des os du genou (Tableau 26). L’éburnation est comme toujours rare, particulièrement sur la surface articulaire proximale du tibia où un seul exemple est retrouvé sur 612 tibias. Cette rareté de l’éburnation tibiale est aussi retrouvée par Inoue, Hukuda et al. (2001). En fait, l’éburnation ne concerne pratiquement que l’articulation fémoro-patellaire. Sur cette localisation, il n’y a pas de différence significative avec les échantillons de l’étude Inoue, Hukuda et al. (2001).

Tableau 26: topographie des différentes lésions selon les os

Topographie des gonarthroses et évolution historique :

Les atteintes de la gonarthrose sont symétriques, les différences entre les côtés n’étant pas significatives (tableau 27). Le côté pourra donc être négligé dans les comparaisons ultérieures. Le mode de diagnostic choisi pour l’arthrose (sur un signe positif dans l’articulation) fait évidemment augmenter la prévalence de l’affection quand la patella est prise en compte (tableau 27). Mais la différence n’est pas statistiquement significative. Il a été donc possible de réduire l’étude à un échantillon représenté seulement par le tibia et le fémur quand les échantillons étaient trop petits pour des comparaisons statistiques.

Tableau 27: gonarthrose suivant les côtés et suivant les échantillons de genoux choisis

L’étude topographique des atteintes arthrosiques retrouve la prédominance de l’arthrose fémoro-patellaire par rapport à l’arthrose fémoro-tibiale (tableau 28). Il n’a jamais été retrouvé conjointement une atteinte sur le tibia et la patella d’un genou sans atteinte du fémur, ce qui montre bien la séparation des 2 localisations de la gonarthrose. Les lésions étendues à l’ensemble des compartiments du genou sont nombreuses (28,1%).

Tableau 28: topographie des lésions sur l’échantillon de 64 genoux complets arthrosiques

Tableau 29: topographie de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg selon le sexe et la période. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05)

Les plateaux tibiaux sont plus atteints par l’arthrose chez l’homme que chez la femme (p<0,05). Il n’existe pas de différence significative, par contre, entre les sexes pour l’atteinte des fémurs et des patellas (Tableau 29).

Aucune différence significative d’atteinte n’est observée entre les deux périodes principales étudiées à Notre-Dame-du-Bourg (Tableau 29), sur aucun des compartiments.

Évolution historique du rapport AFP/AFT

Pour différencier l’arthrose fémoro-patellaire (AFP) de l’arthrose fémoro-tibiale (AFT), l’étude du fémur est inutile puisqu’il est concerné par ces deux types de gonarthrose. Le fémur possède effectivement des atteintes visibles dans 76,6% des genoux atteints. L’atteinte de la patella peut être considérée comme représentante de la gonarthrose fémoro-patellaire et l’atteinte du surface articulaire proximale du tibia comme celle de la gonarthrose fémoro-tibiale. Il reste 11 atteintes limitées au fémur sur 64 genoux arthrosiques (17,2%), pour ceux-ci le type précis de gonarthrose ne pourra être précisé.

L’arthrose fémoro-patellaire est l’atteinte la plus fréquente avec 67,2% des genoux atteints. L’arthrose fémoro-tibiale (43,7%) présente une prévalence significativement moins importante (khi², p<0,01).

Deux études proches (Rogers & Dieppe 1994 ; Waldron 1995) ont constaté sur des populations britanniques anciennes la prédominance de l’AFP sur l’AFT. Comparant ces résultats avec des études cliniques et radiologiques récentes qui montrent un rapport AFP/AFT inversé, ces auteurs concluent que l’AFT est une affection « très récente, de moins de 150 ou 100 ans », peut-être en rapport avec l’augmentation de la fréquence de l’obésité et l’absence de méniscectomie.

Le tableau 30 rassemble plusieurs études permettant de comparer le rapport AFP/AFT. Il s’agit essentiellement d’études paléopathologiques sauf une étude anatomo-pathologique (Mitrovic 1987 ; Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989) et deux études cliniques (Falconnet 1985 ; Massé, Glimet et al. 1988). À l’exception de 3 échantillons, toutes les études paléopathologiques retrouvent effectivement une prédominance de l’AFP sur l’AFT, y compris les deux échantillons de la Terry Collection, appartenant déjà à une société moderne et industrialisée. C’est aussi le cas de deux études anatomo-pathologiques récentes (Mitrovic 1987 ; Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989). Les résultats de la très importante étude anatomo-pathologique de Heine (1926) sur 995 cadavres ne peuvent être utilisés car cet auteur sépare strictement les atteintes tibiale externe et interne. Les taux des atteintes tibiales sont constamment très inférieurs à ceux des patellas, le rapport AFP/AFT sera donc assurément positif ici aussi. Au contraire, deux études purement cliniques (Falconnet 1985 ; Massé, Glimet et al. 1988) montrent une plus grande fréquence de l’AFT sur l’AFP dans ces populations ayant consulté un rhumatologue pour des gonalgies.

tableau 30: comparaison du rapport AFP/AFT dans diverses études

à la lumière de ces études, notre interprétation du rapport AFP/AFT est très différente de celle de Rogers & Dieppe (1994) et Waldron (1995). L’AFT est une affection plus invalidante et douloureuse que l’AFP, elle provoquera plus de consultations médicales, particulièrement spécialisées (Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989 ; Jamard, Verrouil et al. 2000) et apparaîtra donc plus fréquente dans les études cliniques. Les études anatomiques, sur pièces d’autopsies ou os sec, montrent habituellement une plus grande fréquence de l’AFP sur l’AFT. Ce rapport est retrouvé autant dans les études paléopathologiques anciennes (Jurmain 1977b ; Rogers & Dieppe 1994 ; Waldron 1995 ; Notre-Dame-du-Bourg), modernes du début du 20^e siècle (Heine 1926 ; Jurmain 1977b) ou contemporaines (Mitrovic 1987 ; Mitrovic, Borda-Iriarte et al. 1989). Nous ne constatons pas de différence constante du rapport AFP/AFT suivant les époques historiques.

Un autre biais possible vient des différences de méthodologie elle-même. Les études de Rogers & Dieppe (1994), Waldron (1995), Inoue, Hukuda et al. (2001) et Baetsen (1997) sont basées sur un mode de diagnostic d’arthrose dont l’éburnation est le signe principal (Waldron 1995). Or ce signe est particulièrement rare au niveau de la jointure fémoro-tibiale (Tableau 26). Le recueil de Rogers risque donc de sous-évaluer l’AFT.

Seule donc reste l’étude de Jurmain (1990) qui retrouve un taux d’atteinte fémoro-tibiale supérieure à l’atteinte fémoro-patellaire chez des Amérindiens californiens préhistoriques. Notons que ce même auteur utilise un protocole proche du nôtre et retrouve d’ailleurs un rapport AFP/AFT positif pour les autres échantillons qu’il étudie. Une explication spécifique pour expliquer ce rapport inversé dans cet échantillon reste à fournir.

Le rapport AFP/AFT ne semble donc pas s’être modifié récemment sous les changements de la vie moderne. La différence constatée nous semble (comme pour l’arthrose du coude) due à la définition différente entre l’arthrose médicale et anatomique. Cependant les arguments étiopathogéniques de Rogers & Dieppe (1994) et Waldron (1995) sur l’absence de méniscectomie (évident) et la moindre fréquence de l’obésité (probable) restent valables. Mais sans doute une analyse plus fine qu’un simple rapport AFP/AFT doit-elle être menée.

Épidémiologie de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg

Le tableau 31 résume les taux d’atteinte de la gonarthrose suivant plusieurs critères épidémiologiques (sexe, âge et période). La prise en compte de la patella fait considérablement réduire les effectifs et donc modifie les tests statistiques. En prenant en compte la gonarthrose sur l’association fémur + tibia + patella, 24,5% des individus ont au moins un genou arthrosique (63 sur 261).

tableau 31 : épidémiologie de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001)

Contrairement à l’arthrose du coude, il n’y a pas de différence significative entre les deux époques « 3A » et « 4 », ni en détaillant les sexes ni les périodes. Il n’y a donc eu probablement aucune modification des facteurs favorisant principaux de la gonarthrose entre ces deux périodes, notamment la prévalence de l’obésité et des facteurs mécaniques arthrogènes.

Le rôle de l’âge est évident ici, plus encore que dans l’arthrose du coude. Quelques individus morts avant 30 ans avaient déjà une gonarthrose mais aucune gonarthrose n’a été relevée sur 19 individus n’ayant pas encore soudés leurs ailes iliaques (morts entre 15 et 25 ans).

tableau 32: topographie de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg selon le sexe

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

Contrairement aux données épidémiologiques en clinique contemporaine, la gonarthrose atteint significativement plus les hommes à Notre-Dame-du-Bourg, quelque soit la période considérée. Dans le détail, l’atteinte est similaire entre les sexes pour l’arthrose fémoro-patellaire mais c’est l’arthrose fémoro-tibiale qui est significativement plus fréquente chez les hommes (tableau 32). Jurmain (1980) qui compare deux échantillons récents (états-uniens mélanodermes et leucodermes de la fin du 19^e siècle) à deux échantillons anciens (Amérindiens « Pecos » du 12^e siècle et Inuits d’Alaska) retrouve lui aussi une prédominance masculine de l’affection chez les anciens et féminines pour les récents.

Suivant les facteurs de risque connus de la gonarthrose, plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette inégalité de prévalence entre les sexes. Ces explications peuvent d’ailleurs se conjuguer :

1) l’obésité était sans doute rare dans les époques étudiées. Ne jouant plus son rôle de facteur favorisant pour l’apparition de la gonarthrose, les deux sexes retrouvent peut-être une égalité de chance face à la maladie. C’est aussi la conclusion de l’étude de Davis (1988) sur 3905 patients : l’élimination mathématique du facteur poids est ce qui diminue le plus la différence d’atteinte entre les sexes, sans la supprimer totalement.

2) une activité physique masculine était peut-être particulièrement favorable à l’apparition de la gonarthrose fémoro-patellaire. Dans le cadre d’une société montagnarde, les fréquents déplacements en terrain accidenté et pentu pourraient être responsable d’une pathologie gonarthrosique accrue qui atteindrait surtout les hommes en supposant qu’ils se déplaçaient plus que les femmes hors de la ville. Le port de charges lourdes (activité typiquement masculine) pourrait aussi être impliqué.

3) une diminution par rapport à notre époque des facteurs favorables à l’apparition de la gonarthrose féminine.

Les autres étiologies de la gonarthrose comme l’influence des malformations locales, l’origine ethnique et l’hérédité sont partagées par les deux sexes.

tableau 33 : comparaison des atteintes de gonarthrose selon le sexe. La colonne « S » indique quel est le sexe majoritairement atteint. La colonne « khi² » indique le résultat du test statistique : NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001)

Sur 11 études différentes (tableau 33), la gonarthrose atteint significativement plus les femmes dans 4 d’entre elles. C’est en particulier le cas de toutes les études du 20^e siècle. La gonarthrose est à dominante masculine chez les seuls Amérindiens « Pécos » du 12^e siècle et à Notre-Dame-du-Bourg. La prédominance féminine de la gonarthrose pourrait donc être une évolution récente. Il est possible de rattacher ce résultat à une augmentation récente de l’obésité qui a plus d’influence dans la gonarthrose féminine que masculine.

Comparaison avec d’autres études

tableau 34: comparaison des taux de gonarthrose entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001) ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg (entre parenthèse dans les 5 premières lignes) avec lequel est réalisée le test

La prévalence globale de la gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg se situe à 21,9% des genoux examinés (sur fémur + tibia). Comme d’habitude avec l’arthrose, les comparaisons devront être prudentes avec les autres études (tableau 34). Les meilleures comparaisons se feront avec des échantillons d’âge comparable. Le taux de gonarthrose à Notre-Dame-du-Bourg ne présente pas de différence significative avec les populations préhistoriques et les agriculteurs primitifs de Bridges (1991), ni avec les leucodermes et mélanodermes de la Terry Collection. Les individus de Notre-Dame-du-Bourg semblent avoir moins d’arthrose que les Inuits de Jurmain (1977b) mais plus que les Amérindiens Pecos, les Néolithiques d’Europe centrale, les Gallo-romains de Fréjus ou les Hongrois médiévaux étudiés par Pàlfi (1992). Les Britanniques étudiés par Waldron (1992b ; 1993a ; 1995) semblent présenter un taux d’éburnation plus important. L’étude radiologique de Soila (1960) trouve un taux beaucoup plus important mais il prend en compte le moindre petit ostéophyte, ce qui n’est pas le cas ici puisque la limite de positivité est fixée à 2mm. La comparaison avec l’étude de Heine (1926) est elle aussi délicate en raison de protocoles différents.

Les taux de gonarthrose présentent donc une importante variabilité dont l’interprétation reste difficile. Seul l’important taux de gonarthrose de 35,5% chez des Inuits d’Alaska de moins de 50 ans présente une spécificité nette. Plusieurs points peuvent expliquer cette grande variabilité : des problèmes méthodologiques (diagnostic et variabilités intra- et extra-observateur), multiplicité et intrications des étiologies de la gonarthrose (obésité, activité, traumatismes). à part dans certains cas très particuliers (Inuits par exemple), il nous apparaît difficile de lier directement un taux de gonarthrose avec un type de mode de vie.

L’Arthrose des membres

Sur un échantillon sélectionné (tableau 35), nous avons étudié l’arthrose des 6 grosses articulations des membres (épaule, coude, poignet, hanche, genou, cheville). Il ne s’agit pas d’une étude complète sur les multiples localisations d’une arthrose généralisée car il aurait fallu pour cela intégrer l’arthrose des mains et des vertèbres. Notre objectif est de (i) présenter une typologie générale de l’arthrose (ii) comparer l’épidémiologie de ces arthroses avec d’autres échantillons (iii) étudier le rapport coxarthrose/gonarthrose pour discuter son évolution chronologique.

Matériel et Méthode :

L’étude porte sur les individus adultes dont ont été déterminés l’âge et le sexe et dont tous les os d’au moins un des côtés des 6 articulations principales des membres supérieurs et inférieurs sont conservés. Seuls 65 individus ont pu être ainsi retenus (tableau 35).

tableau 35: épidémiologie de l’échantillon d’individus sélectionnés

Le diagnostic d’arthrose suit la même méthode que pour les arthroses du coude et du genou (définie plus haut, page 57).

Pour l’arthrose du poignet, seule est étudiée l’extrémité inférieure du radius. L’extrémité inférieure de l’ulna n’est pas retenue non plus car d’une part elle présente une apophyse qui n’est pas une surface articulaire congruente, et d’autre part elle est sujette à d’autres pathologies telles que la chondrocalcinose qui pourrait interférer dans le diagnostic. Une démarche analogue avait été effectuée par Inoue (2001).

Topographie générale de l’arthrose

Dans l’échantillon étudié, aucun côté n’est significativement plus atteint que l’autre. Il est donc possible de ne pas tenir compte du côté.

tableau 36: arthroses des grosses articulations selon les sites et les types d’atteintes

L’ostéophyte reste le signe d’arthrose le plus courant, sauf pour le coude et le fémur proximal. Sur les 196 signes d’arthrose retrouvés, les ostéophytes forment plus des deux tiers des atteintes (66,9%), les altérations de la surface articulaire 31,9% et les éburnations 1,2%. Cette proportion se retrouve sensiblement dans tous les sites (excepté encore le radius proximal et le fémur proximal).

Sur l’ensemble des 1465 sites articulaires étudiés ici, 13,4% présentent des signes d’arthrose. Les prévalences diffèrent selon les localisations :

la cheville présente une très faible prévalence (1,8%).

l’épaule (20,2%), le poignet (17%) et le genou (22,2%) ont une prévalence d’arthrose entre 15 et 25%.

Le coude (33,9%) et la hanche (31,3%) ont des prévalences de l’arthrose supérieures à 30%.

Seuls 35,4% des individus sont exempts d’arthrose.

L’arthrose de l’épaule (Ryckewaert 1987 ; Phillips & Kattapuram 1991)

Elle est cliniquement assez rare, surtout dans sa forme primitive. L'arthrose de l'épaule (ou omarthrose, photographie 5) peut être consécutive à une fracture de la tête humérale ou de la glène, ou à une luxation récidivante de l'épaule. Chez le sujet âgé, elle résulte souvent d'une altération sévère de la coiffe des rotateurs.

L’arthrose de l’épaule serait plus liée à l’âge que celle des autres grosses articulations des membres. Le rôle de l’activité serait moins important ici que pour les autres arthroses (Jurmain 1990).

La sémiologie est classique avec raideur douloureuse de la jointure et signes radiographiques habituels.

tableau 37: épidémiologie de l’omarthrose à Notre-Dame-du-Bourg.

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

tableau 38: comparaison de la prévalence d’omarthrose entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études paléopathologiques. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001) ; * : test impossible en raison d’un effectif trop faible ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

L’omarthrose est rare en médecine clinique. Sur 500 patients symptomatiques d’arthrose de l’étude Cushnaghan (Cushnaghan & Dieppe 1991), seuls 3,2% ont une omarthrose. Mais les études anatomo-pathologiques, radiologiques et paléopathologiques la retrouvent fréquemment, avec des taux très variables pouvant aller de 2,8% à 59% (Jurmain 1977b ; 1990). La prévalence de 20,2% retrouvée à Notre-Dame-du-Bourg s’inscrit dans cet intervalle. L’étude de Waldron (Waldron 1995) par exemple, fait de l’épaule la localisation la plus atteinte par l’arthrose, devant le rachis et loin devant la hanche et le genou. Cette place prépondérante est aussi retrouvée par Jurmain (1977b) et Crubézy, Goulet et al. (2002). Ces taux importants sont retrouvés autant pour des échantillons d’individus anciens que modernes. Comme pour l’arthrose du coude, cette discordance peut s’expliquer par une expression clinique discrète de l’arthrose de l’épaule. Peut-être, là aussi, car ce n’est pas une articulation porteuse. Il pourrait aussi s’agir d’un problème de définition, les détails du diagnostic de l’omarthrose étant rarement précisés.

L’omarthrose semble fortement corrélée à l’âge (Heine 1926 ; Jurmain 1980 ; 1991). Dans notre échantillon, pourtant réduit, l’omarthrose est la seule atteinte pour laquelle la différence statistique est significative selon l’âge. Encore plus pour l’omarthrose que pour les autres localisations, il est donc important, pour comparer des études, de comparer des tranches d’âges identiques.

Les hommes de Notre-Dame-du-Bourg sont significativement plus atteints par l’omarthrose que les femmes.

L’arthrose du poignet (Simon, Blotman et al. 1980 ; Ryckewaert 1987)

L’arthrose du poignet est une arthrose peu étudiée. Assez rare, elle succède le plus souvent à une fracture du poignet dans les populations modernes. Certains sports, où le poignet est fléchit en hyper-extension (volley-ball, gymnastique), pourraient être en cause (Genety, Ferret et al. 1979), de même que l’utilisation de marteaux pneumatiques (Ravault, Roche et al. 1963).

tableau 39: épidémiologie de l’arthrose du poignet à Notre-Dame-du-Bourg

NS=non significatif (p>0,05)

tableau 40: comparaison de la prévalence d’arthrose du poignet entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études paléopathologiques. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001) ; * : test impossible en raison d’un effectif trop faible ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

Les taux de présence à Notre-Dame-du-Bourg (15,2%) s’inscrivent dans la moyenne des taux retrouvés dans les autres études (de 6,1% à 22% pour les protocoles équivalents). Comme pour les arthroses du coude et de l’épaule, les différentes études de prévalence montrent que sa présence anatomique est bien supérieure à son expression clinique (fréquence de l’arthrose du poignet= 0,6% sur 500 patients symptomatiques d’arthrose chez Cushnaghan & Dieppe 1991).

L’échantillon étudié d’arthrose du poignet ne montre pas de lien statistique avec l’âge, le sexe ou la période. Ces éléments évoquent une arthrose plus liée à des facteurs d’activité et de traumatisme que de pure dégénérescence, comme pour l’omarthrose. Aucun des radius étudiés dans l’échantillon ne possède de trace visible de fracture.

L’arthrose de la hanche (coxarthrose) (Simon, Blotman et al. 1980 ; Ryckewaert 1987)

La coxarthrose est une pathologie importante en médecine contemporaine par sa fréquence, son expression clinique et l’importante chirurgie réparatrice associée.

Épidémiologie : La coxarthrose est fréquente dans les deux sexes à partir de la quarantaine. Certaines études montrent une prévalence supérieure chez les hommes (Louyot & Savin 1966 ; Felson 1988), d’autres chez les femmes (Wilson, Michet et al. 1990). Elle est rare avant 50 ans, très fréquente après (Soila & Pyykönen 1960 ; Lagier 1982). Elle serait un peu plus fréquente à droite (Newton & Seagroatt 1993).

Étiologie (Lievre, Lievre et al. 1956 ; Mazières & Arlet 1987 ; Felson 1988) : La coxarthrose serait secondaire dans les deux tiers des cas à une dysmorphie de la hanche, primitive dans environ un tiers des cas. À côté de ces dysmorphies fréquentes, des malformations importantes sont associées à la coxarthrose : luxation congénitale de la hanche, maladie de Legg-Perthes-Calvé, glissement épiphysaire fémoral supérieur. Ces pathologies sont rares, leur incidence est toujours inférieure à 1%. Il faut insister sur l’importance des coxarthroses post-contusives, mais qui sont parfois difficiles à mettre en évidence car développées tardivement après le traumatisme. L’obésité est un facteur de risque pour cette articulation porteuse, mais sa corrélation avec la coxarthrose est moins nette qu’avec la gonarthrose, peut-être à cause de l’importance des autres étiologies comme les dysmorphies et les traumatismes. La relation à l’activité est peu nette : la coxarthrose est apparue plus fréquente chez les agriculteurs et les travailleurs de force (Louyot & Savin 1966 ; Vingård, Alfredsson et al. 1991), mais pas chez les coureurs à pieds (Puranen, Ala-Ketola et al. 1975).

tableau 41: épidémiologie de la coxarthrose à Notre-Dame-du-Bourg.

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

tableau 42: comparaison des taux de coxarthrose entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001) ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

Les prévalences varient considérablement selon les études. Parfois proche de 1% à 3%, les taux dépassent 50% dans d’autres études. Dans les deux échantillons de La Gayole, Mafart (1983) reconnaît 14 coxarthroses liées à une dysplasie de hanche (pathologie rare à composante génétique évoquant un foyer localisé). En extrayant ces 14 cas particuliers, les taux de coxarthrose pour les deux périodes de La Gayole sont respectivement de 35% et 20%.

Les différents modes de diagnostics rendent une fois de plus les comparaisons délicates. L’éburnation est rare dans la coxarthrose. La prévalence globale de 25,7% de coxarthrose retrouvée à Notre-Dame-du-Bourg traduit une prévalence importante, supérieure à la gonarthrose, presque égale à l’arthrose du coude. La coxarthrose à Notre-Dame-du-Bourg montre une présence ubiquitaire, sans différence significative entre les côtés, les périodes, les sexes. Dans l’échantillon réduit étudié, il n’a pas été retrouvé de dysplasie de hanche. Mais des lésions de dysplasie et de luxation de hanche ont été observée à Notre-Dame-du-Bourg (Mafart, Kéfy et al. 2006).

L’obésité est une étiologie commune à la gonarthrose et la coxarthrose (Mazières & Arlet 1987 ; Felson 1988 ; Massé, Glimet et al. 1988 ; Ravaud & Dougados 2000). Pourtant le très faible coefficient de corrélation entre ces deux arthroses (p=0,027) montre que très peu de liens existent à Notre-Dame-du-Bourg entre les atteintes de la hanche et du genou. Il faut peut-être y voir un indice supplémentaire de la faible fréquence de l’obésité dans cet échantillon.

Évolution historique du rapport coxarthrose / gonarthrose

Rogers & Dieppe (1994) et Waldron (1995) ont constaté sur des échantillons britanniques anciens une inversion du rapport de prévalence coxarthrose / gonarthrose (C/G) au cours des temps historiques. La coxarthrose, plus fréquente que la gonarthrose dans les périodes les plus anciennes, devient progressivement minoritaire.

Nous avons comparé avec d’autres travaux qui étudient conjointement ces deux localisations d’arthrose, uniquement chez des échantillons d’origine européenne (tableau 43). Comme nous comparons ici des rapports de prévalence sur des études associant hanche et genou, nous limitons les biais habituels liés aux comparaisons d’arthrose. Une source d’erreurs pourrait être l’expression différente de l’arthrose dans les deux localisations. Si la fréquence de l’éburnation est différente entre la hanche et le genou, les études de Waldron pourraient être biaisées par rapport aux autres car cet auteur utilise surtout l’éburnation comme signe diagnostic.

tableau 43: comparatif du rapport coxarthrose / gonarthrose (C/G) dans divers échantillons de populations d’origine européenne classées par ordre chronologique.

Il n’y a donc pas une évolution nette du rapport C/G. Sur ces quelques exemples pourtant, la coxarthrose est toujours plus fréquente que la gonarthrose avant 1350 et toujours moins fréquente après 1900. Si d’autres études pourraient affiner cette remarque, ces quelques échantillons de populations d’origine européenne montrent effectivement une tendance générale à la baisse du rapport C/G au cours du temps. Cette décroissance n’est pas observée sur les deux périodes étudiées à Notre-Dame-du-Bourg où la coxarthrose reste plus fréquente que la gonarthrose.

L’examen des prévalences montre qu’il s’agit plus d’une augmentation de la prévalence de la gonarthrose que d’une diminution de la coxarthrose. Les explications évoquées par Rogers & Dieppe (1994) et Waldron (1995) sont l’apparition de la méniscectomie à l’époque contemporaine et l’augmentation de l’obésité. Ces explications peuvent s’appliquer au 20^e siècle, mais pas aux périodes les plus anciennes. Les variations de prévalence sont telles qu’il est bien difficile de se prononcer sur la significativité de ces variations de C/G. Surtout, il nous semble restrictif de n’isoler que l’obésité parmi les multiples étiologies connues ou suspectées de ces affections. Il faudrait connaître avec précision la prévalence des pathologies malformatives de la hanche, l’influence de l’activité ou encore des traumatismes.

L’arthrose de la cheville (photographie 6)

Elle s’observe surtout après une fracture de la jambe ou du pied, elle est très rarement ou jamais primitive (Lievre, Lievre et al. 1956 ; Simon, Blotman et al. 1980 ; Mazières & Arlet 1987 ; Ryckewaert 1987). Aucune association entre une activité et l’arthrose de la cheville n’a été clairement mise en évidence (Huch, Kuettner et al. 1997), mais certaines activités physiques modernes (football) la favoriserait (Felson 1988).

Alors que la cheville et le genou supportent le même poids, la cheville est 8 à 10 fois moins atteinte par l’arthrose que le genou (Huch, Kuettner et al. 1997). Plusieurs explications ont été avancées pour expliquer ce paradoxe : différence d’épaisseur du cartilage (fin et de taille régulière dans la cheville, taille variable pour le genou), congruence des surfaces articulaires, répartition des forces mécaniques, voire des facteurs liés à l’évolution humaine vers la bipédie (Huch, Kuettner et al. 1997).

tableau 44: épidémiologie de l’arthrose de la cheville à Notre-Dame-du-Bourg.

Trois cas seulement sont retrouvés dans l’échantillon, chez deux hommes de la période « 4 » (un décédé après l’âge de 30 ans, l’autre après 50 ans) et un chez un homme de la période « 3A » mort après l’âge de 50 ans. Mais aucun test statistique n’est pertinent avec un signe si rare (tableau 44). Sur ces 3 cas d’arthrose de la cheville retrouvés, aucun signe de traumatisme primitif n’est décelé. Mais il est possible que l’évolution arthrosique de l’os puisse cacher une fracturation minime. Il faut aussi tenir compte des traumatismes ligamentaires et cartilagineux qui ne laisseront aucun signe directement visible sur l’os.

tableau 45: comparaison des taux d’arthrose de la cheville entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. S = significatif (p<0,05) TS = très significatif (p<0,001) ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

Dans les études sur os sec, les taux de prévalence restent constamment faibles, à moins de 8%, et même moins de 5% en excluant les chasseurs-cueilleurs préhistoriques de Bridges (1991). Contrairement aux arthroses de l’épaule et du coude, cette rareté est cohérente entre les études cliniques et sur os sec.

Synthèse sur l’arthrose

Les différents problèmes liés à l’arthrose ont pu être évoquées séparément dans les différentes parties de ce chapitre. Nous présentons ici une synthèse globale portant sur plusieurs points.

L’arthrose à Notre-Dame-du-Bourg

L’arthrose est une affection globalement fréquente à Notre-Dame-du-Bourg. À part la cheville où l’arthrose est rare, les autres articulations étudiées (épaule, coude, poignet, hanche et genou) ont des taux de prévalence variant entre 15 et 30%. Près des deux tiers des individus adultes présentent au moins un site atteint.

Aucune différence significative d’atteinte n’est observée entre les côtés. L’âge reste un facteur essentiel dans cette affection dégénérative.

Contrairement à l’épidémiologie contemporaine, il n’y a pas plus de gonarthrose chez les femmes à Notre-Dame-du-Bourg. Une moindre fréquence de l’obésité ainsi que des différences d’activités physiques sont proposées pour expliquer cette absence de différence sexuelle.

Une seule différence diachronique est significative entre les périodes « 3A » (11^e-13^e siècle) et « 4 » (16^e-17^e siècle) : l’augmentation de la fréquence de l’arthrose du coude chez les hommes. Une modification de l’activité physique manuelle pourrait en être à l’origine.

Maladie hyperostosante et arthrose

La maladie hyperostosante présente un problème particulier pour le diagnostic de l’arthrose. Ce sont deux affections bien différentes (voir page 105), elles ont pourtant en commun une production osseuse pouvant entraîner des confusions. L’ostéophyte de l’arthrose se développe au niveau de l’insertion osseuse de la membrane synoviale. L’ostéophyte de l’enthésopathie (ou enthésophyte) est produit à partir de l’insertion sur l’os d’un tendon ou d’un ligament. Si certains décrivent une différence nette entre ces deux formations (Mazières, Morlock et al. 1991), il nous semble difficile en pratique paléopathologique de pouvoir les distinguer quand l’enthésophyte se développe en situation para-articulaire.

À Notre-Dame-du-Bourg, 36 individus ont été considérés comme possiblement atteints de maladie hyperostosique, surtout sur la multiplicité des enthésophytes (voir page 105). L’épidémiologie de ces 36 individus n’est pas comparable à l’échantillon général de Notre-Dame-du-Bourg. Il s’agit surtout d’hommes (80,5%) âgés (86,1% ont plus de 50 ans). La répartition est équivalente entre les périodes (13 vivaient pendant la période « 3A » et 18 pendant la période « 4 »).

Existe-t-il une relation entre l’arthrose et la maladie hyperostosante ? Pour comparer des échantillons analogues, nous ne prendrons donc en compte que les hommes de plus de 50 ans à Notre-Dame-du-Bourg (tableau 46).

tableau 46 : comparaison des atteintes d’arthrose du coude et de gonarthrose entre les échantillons avec et sans maladie hyperostosique. Les tests statistiques sont réalisée avec le test du khi² sauf ¹ avec le test exact de Fisher, NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

Malgré des échantillons assez réduits, des différences statistiquement significatives émergent. Pour les deux localisations d’arthrose étudiées, les ostéophytes sont plus fréquents chez les hyperostosiques, confirmant l’hypothèse de départ d’une forte corrélation entre la production d’ostéophytes et d’enthésophytes. Cette différence se répercute aussi sur la prévalence globale de l’arthrose. Non seulement la maladie hyperostosante coexiste avec l’arthrose (taux de l’altération de la surface articulaire et de l’éburnation), mais elle semble aussi favoriser sa survenue (surtout au niveau du genou, voir Mazières, Morlock et al. 1991). Rogers, Shepstone et al. (2004) ont suggéré récemment que l’arthrose et la maladie hyperostosante pouvaient être deux composantes d’une même affection systémique de l’os mais nous restons sceptiques face à cette hypothèse encore peu étayée et qui rassemble deux affections aux mécanismes différents.

Des auteurs ont choisi d’extraire les individus suspects d’hyperostose de leur échantillon d’étude de l’arthrose (Crubézy, Goulet et al. 2002). Nous avons choisi de les garder pour plusieurs raisons. D’une part la détermination des hyperostosiques uniquement sur le squelette appendiculaire est délicate et encore peu validée et utilisée, les comparaisons avec la plupart des études antérieures ne pourraient être assurées. D’autre part la coexistence entre les deux affections existe. Enfin, cette exclusion de l’échantillon concerne surtout une population ciblée, les individus mâles âgés, ce qui n’est pas sans conséquence sur les résultats statistiques.

Comparaisons entre études et méthodologie

Parce qu’il n’existe pas de diagnostic consensuel d’arthrose en paléopathologie, le problème des comparaisons entre études est particulièrement aigu pour l’arthrose (Jurmain 1995). Plusieurs sources de biais se surajoutent : multiplicité des méthodes de diagnostic, importante variabilité intra et inter–observateur, biais de recrutement lié à l’âge et à la maladie hyperostosante. Bien sûr, les comparaisons les plus valables restent celles effectuées entre des échantillons différents au cours d’une même étude et avec un même protocole (Jurmain 1977b ; 1977a ; Bridges 1991 ; Waldron 1995 ; Inoue, Hukuda et al. 2001). Mais pour parfaire notre connaissance sur l’arthrose ancienne et permettre des comparaisons fiables, il serait bon qu’une méthodologie consensuelle et cohérente puisse être utilisée par la communauté des chercheurs. Quelques points nous semblent importants à intégrer dans la méthodologie :

Donner des résultats de prévalence d’arthrose pour l’ensemble de l’articulation, et pas seulement pour chaque surface articulaire. Ces derniers résultats pouvant servir pour détailler le mode d’atteinte et d’apparition de l’arthrose mais pas pour coter sa fréquence.

Donner le détail des atteintes d’ostéophytes, d’altération de la surface articulaire et d’éburnation, pour permettre des comparaisons.

Donner le détail épidémiologique des atteintes, en particulier séparer les âges et les sexes. Une analyse plus fine de l’épidémiologie peut alors être tentée.

Inutilité de présenter des résultats globaux sur l’arthrose, seuls peuvent être intéressants des résultats détaillés par articulation.

Définir s’il faut éliminer ou non les individus atteints de maladie hyperostosante, et si oui, en définir précisément les critères diagnostics.

Il ressort clairement des différents sites étudiés à Notre-Dame-du-Bourg que le diagnostic d’arthrose ne peut se faire que par association des 3 signes d’arthrose. Seule l’éburnation pourrait être négligée pour le diagnostic car elle n’apparaît jamais de façon isolée mais ce signe reste important pour les comparaisons entre études. L’ostéophyte reste essentiel au diagnostic mais il pose des problèmes de spécificité, dont le diagnostic différentiel avec la maladie hyperostosante. L’altération de la surface articulaire est sans doute le meilleur signe pour le diagnostic d’arthrose, mais il ne pourrait être utilisé seul.

L’âge est un point important à prendre en compte car l’arthrose est une atteinte à la fois dégénérative (augmentation de l’incidence avec l’âge) et cumulative (les lésions constituées ne régressent pas). Il est donc essentiel de comparer des échantillons d’âges équivalents en sélectionnant une tranche d’âge dont les deux limites extrêmes sont fixées, par exemple les adultes de moins de 50 ans. Seule est alors étudiée l’arthrose « précoce » mais cela permet d’isoler les populations les plus atteintes. Un bon exemple sont les Inuits d’Alaska étudiés par Jurmain (1977b) : ils ont beaucoup plus d’arthrose que les autres échantillons étudiés mais meurent plus tôt. Si l’âge n’est pas pris en compte, cette grande prévalence de l’arthrose n’apparaît pas significative.

La méthode de détermination de l’âge au décès utilisée à Notre-Dame-du-Bourg (Schmitt & Broqua 2000 ; Debono, Mafart et al. 2004a) pourrait introduire un biais méthodologique. Cette détermination est en effet basée sur la dégénérescence de type arthrosique de l’articulation sacro-iliaque. Cette articulation à mobilité réduite est moins sujette que d’autres à des modifications de type mécanique. Mais d’autres facteurs physiopathologiques de l’arthrose pourraient intervenir sur sa dégénérescence. Les groupes d’âge que nous avons déterminé sont donc liés à une forme d’arthrose locale. Chez un individu possédant des localisations multiples d’arthrose, la détermination d’âge pourrait donc être surévaluée.

Corrélation anatomo-radio-clinique

Ce point nous semble insuffisamment pris en compte dans les travaux paléopathologiques, bien qu’il soit à l’origine de nombreuses erreurs d’interprétation. Le même vocable « d’arthrose » rassemble en fait des entités différentes selon les points de vue. Nous avons déjà insisté sur les différences entre les diagnostics cliniques, radiologiques et paléopathologiques. Il a été montré d’ailleurs la faible sensibilité du dépistage radiologique par rapport au diagnostic paléontologique : sur 16 arthroses du genou diagnostiquées à l’examen visuel direct, 2 seulement (12,5%) ont été repérées sur radiographie par un praticien confirmé (Rogers, Watt et al. 1990).

L’arthrose clinique et l’arthrose paléopathologique se rapportent à une même entité nosologique globale. Mais la différence importante entre les signes pris en compte ne permet pas un parallélisme satisfaisant entre les deux diagnostics qu’il nous semble dangereux de vouloir réunir. Pour plusieurs localisations (arthrose du coude, de l’épaule, du poignet) nous avons noté une discordance entre la rareté clinique et la relative fréquence sur os secs.

Pour réduire cette discordance de prévalence, certains auteurs choisissent de diagnostiquer plus drastiquement les articulations arthrosiques, par exemple en ne retenant que l’éburnation. Les taux sont alors effectivement plus faibles mais nous ne pensons pas que la corrélation soit meilleure, certaines arthroses douloureuses n’ayant pas forcément une expression anatomo-pathologique spectaculaire. Autrement dit, rien n’indique que l’importance des signes anatomiques soit corrélée à l’intensité des douleurs ressenties.

Il convient donc pour l’arthrose de ne pas comparer des prévalences issues d’études cliniques à celles basées sur des observations anatomiques (anatomo-pathologie, radiologie ou paléopathologie). Il sera ainsi évité des erreurs d’interprétation.

Propositions étiologiques

Grâce aux études médicales modernes, nous pouvons proposer un tableau synthétisant les étiologies des différentes atteintes d’arthrose clinique (tableau 47).

tableau 47: influence des étiologies sur les différentes atteintes d’arthrose

Il faut bien entendu rester prudent sur un parallélisme exact de ces étiologies avec des populations disparues : la gonarthrose montre l’exemple d’une épidémiologie contemporaine différente de celle de notre échantillon.

Cependant, les prévalences de Notre-Dame-du-Bourg montrent effectivement un lien fort entre l’arthrose de l’épaule et l’âge. Nous avons aussi retenu l’activité comme un élément déterminant dans la survenue de l’arthrose de coude.

Signification de l’arthrose

L’arthrose est une affection très courante (au moins un adulte sur deux en est atteint au cours de sa vie). Certains auteurs se sont étonnés d’une telle différence de prévalence entre les séries archéologiques et les études cliniques actuelles. Ils en ont conclu à une différence d’activité. Nous venons de souligner qu’il s’agit souvent d’une confusion entre une prévalence clinique forcément différente d’une prévalence anatomique.

Les facteurs d’activité influent sur la survenue d’arthrose mais ils partagent cette étiologie avec tant d’autres facteurs qu’il est souvent difficile de les isoler. Certains résultats semblent même paradoxaux : la course à pied n’accroît pas la fréquence d’arthrose des membres inférieurs (Lane, Bloch et al. 1986 ; Panush, Schmidt et al. 1986 ; Lane, Bloch et al. 1990) et l’effet sur le coude de l’utilisation de marteaux pneumatiques reste incertain (Ruelle, Dubois et al. 1965 ; Jurmain & Kilgore 1995). Il faut éviter un raisonnement tautologique : présupposer une activité puis tenter de la retrouver dans l’arthrose. Plus téméraire encore est la démarche inverse : extrapoler l’activité à partir de l’arthrose. Certaines articulations comme le coude sont probablement plus que d’autres sensibles aux effets de certaines activités, mais là encore il faut interpréter avec prudence.

La question de savoir si la prévalence de l’arthrose est liée au mode de vie est une des questions cruciales de la paléorhumatologie selon Dieppe (1985). Mais les différentes études de Jurmain (1977b ; 1977a), Bridges (1991 ; 1993), Knussel (1993),Walker (1989) montrent que les résultats retrouvés sont contradictoires. Dans une étude analysant 25 échantillons de populations américaines, Bridges (1992 cité in Larsen 1997) ne conclut pas en une claire association entre l’arthrose et le mode de subsistance : « Même si l’arthrose semble atteindre plus les populations chasseurs-cueilleurs, il est impossible en analysant seulement l’arthrose de déterminer le mode de subsistance de ces populations. » L’arthrose est un ensemble nosologique dont il est très difficile pour les rhumatologues actuels de mettre en évidence les

effets de tels ou tels facteurs étiologiques. C’est encore plus difficile pour des populations disparues pour lesquelles nous manquent d’importantes données sur les modes de vie ou l’état de santé. En définitive, nous nous rapprochons de la position de cet auteur qui après de nombreux travaux estime que retrouver un lien entre une lésion arthrosique et une activité spécifique « represent an extremely hazardous intellectual venture » (Jurmain & Kilgore 1995). L’arthrose ne nous apparaît pas comme un bon « marqueur osseux d’activité », son étude n’en est pas vaine pour autant puisqu’elle représente une pathologie fréquente et universellement répandue. Mais il faut la considérer pour ce qu’elle est, une pathologie complexe aux étiologies multiples, et non comme un simple reflet d’activité. Certaines étiologies sont aujourd’hui bien identifiées, mais peut-être faut-il attendre des progrès dans la connaissance de sa physiopathologie et de ses étiologie pour mieux comprendre la signification individuelle et collective de l’arthrose.