Les enthésopathies

Introduction

Le terme d’enthèse (du grec ενθεσις, enthesis = insertion) définit l’insertion osseuse d’un tendon ou d’un ligament. L’enthèse et sa pathologie, l’enthésopathie, sont deux notions assez récentes en médecine (le terme est proposé par Niepel en 1979). Les paléopathologistes y ont vu un témoin pour mieux appréhender les activités quotidiennes des populations anciennes. Certains ont même pu considérer les enthésopathies comme un équivalent osseux de la tracéologie microscopique sur les outils préhistoriques. Mais des doutes se sont dressés plus récemment sur les diverses interprétations qui ont été avancées.

Par l’étude de certains sites enthésopathiques dans la population de la nécropole de Notre-Dame-du-Bourg, nous avons voulu (i) étudier et comparer avec d’autres échantillons la prévalence de ces enthésopathies (ii) discuter la signification des enthésopathies.

Anatomie

L’enthèse n’est pas seulement d’une description anatomique mais surtout d’un complexe physiologique fonctionnel pouvant être atteint par une altération spécifique (Lagier 1992). L’enthèse qui sera étudiée ici n’est pas le seul type d’insertion musculaire, certains muscles s’insèrant aux os par de vastes zones périostées.

L’enthèse se divise en 4 zones histologiques qui se transforment progressivement de l’une à l’autre : tendon ou ligament, fibrocartilage non minéralisé, fibrocartilage minéralisé puis enfin os (Resnick & Niwayama 1983 ; Ippolito, Ferretti et al. 1987 ; Kenesi & Tallineau 1991).

La résistance à la traction d’une fibre tendineuse est très élevée (6kg/mm²), elle est maximale chez l’adulte jeune, un peu plus faible chez l’enfant et le vieillard. Il n’y a pas de différence de résistance entre les hommes et les femmes. La résistance de l’enthèse elle-même n’a pas été mesurée mais varie d’après Kenesi & Tallineau (1991) selon le type d’amarrage osseux (figure 4).

Anatomo-pathologie

L’enthésopathie est définie soit par une néoformation osseuse, soit par un défect osseux au site de l’enthèse (Lagier 1991 ; Fournié & Fournié 1992).

La néoformation osseuse est appelée « ostéophyte » ou parfois « enthésophyte » pour les distinguer des ostéophytes de l’arthrose (Lagier 1991). La détérioration tendineuse ou ligamentaire avec rupture de faisceaux peut parfois mener à des pertes de substance (Chadwick 1989) et des déhiscences que Husson, Chauveaux et al. (1991) appellent des « géodes poly-microtraumatiques par arrachement ».

Les enthésopathies peuvent avoir plusieurs étiologies :

Des affections inflammatoires chroniques peuvent produire des enthésophytes, en particulier les spondylarthropathies inflammatoires (Paolaggi 1987 ; Paolaggi 1991 ; Fournié & Fournié 1992). Il s’agit d’un groupe de maladies rares (l’incidence est de 5‰ dans les populations occidentales) liées à un même substratum génétique et caractérisées par des atteintes inflammatoires touchant spécifiquement les enthèses. Les localisations particulièrement touchées sont les articulations inter-vertébrales, le bassin, les épaules, les calcanéums, l’extrémité des doigts et des orteils. Les enthésopathies apparaissent précocement car ces affections inflammatoires atteignent souvent des adultes jeunes.

Maladie hyperostosante (voir page 105), caractérisée par des ponts osseux para-vertébraux, mais aussi des enthésophytes sur le reste du squelette.

Certaines affections métaboliques peuvent provoquer des enthésopathies comme le diabète, l’hyper- et hypo-parathyroïdie, l’acromégalie, les arthropathies micro-cristallines comme la goutte ou la chondrocalcinose (Resnick & Niwayama 1983 ; Paolaggi 1987).

Activité et micro-traumatismes s’intriquent avec la dégénérescence de l’enthèse pour réaliser des micro-ruptures tendineuses favorisées par les efforts (Durigon & Paolaggi 1991 ; Husson, Chauveaux et al. 1991 ; Lagier 1991). L’évolution naturelle est la guérison avec formation de cal osseux. L’hypersollicitation musculaire chez des sportifs modernes peut provoquer des altérations de l’insertion tendineuse (Paolaggi 1987).

Physiopathologie des enthésopathies mécaniques :

Quatre éléments physiopathologiques interviennent dans la formation d’une enthésopathie mécanique (Husson, Chauveaux et al. 1991 ; Rodineau 1991):

les transmissions à l’os de contraintes exagérées,

La diminution de la résistance osseuse, dues à des prédispositions anatomiques ou au vieillissement,

La diminution des qualités mécaniques du tendon, surtout par l’appauvrissement vasculaire,

La rigidification musculo-tendineuse lors de la contraction musculaire qui augmente le risque de rupture à l’enthèse, alors qu’une contrainte exagérée sur un muscle relâché favorise plutôt le déchirement musculaire. Ce dernier facteur semble le plus important.

« La surcharge mécanique dépasse alors les capacités de résistance de l’enthèse. Il en résulte des micro-ruptures suivies d’un processus de réparation » (Paolaggi 1987).La cicatrisation peut comprendre un remodelage osseux qui va modifier l’aspect de l’enthèse sur l’os sec. L’enthésopathie serait donc la résultante de quelques épisodes traumatiques et non d’une activité physiologique, même répétitive.

Intérêt en paléoanthropologie

Cette dernière distinction a été assez peu discutée par les paléopathologistes qui ont surtout retenu l’ « hyper-activité mécanique » comme étiologie des enthésopathies. Ce concept est à la base de l’utilisation des enthésopathies comme témoignage d’une activité habituelle par remodelage osseux. Il est tentant de parcourir le chemin inverse, c’est-à-dire à partir d’une enthésopathie de remonter sinon à l’activité même, du moins aux groupes musculaires sur-utilisés. De nombreux auteurs ont utilisé les enthésopathies comme un « marqueur osseux d’activité » pour déterminer l’activité de populations (Casas, Crubézy et al. 1986 ; Dutour 1986 ; Kennedy 1989 ; Lai & Lovell 1992 ; Pálfi 1992 ; Galera & Galera 1993 ; Hawkey & Merbs 1995 ; Peterson 1998 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004). Nous discuterons de la valeur de telles interprétations.

Méthode

Diagnostic

Moins encore que pour l’arthrose, il n’existe pas de définition consensuelle d’une enthésopathie sur os sec. Entre l’enthèse normale et l’enthésopathie à production osseuse exubérante, tous les niveaux d’atteintes existent suivant un continuum. Il est souvent difficile de déterminer les degrés d’atteinte et parfois de définir l’existence ou non de l’enthésopathie. Plusieurs classifications ont été proposées :

Certains auteurs choisissent une définition très subjective : « nous considérons comme enthésopathique une zone d’insertion dissemblable de celle observée sur un squelette normal» (Pálfi 1997). Ce type de détermination visuelle dichotomique (présent / absent), sans définition précise, est utilisée par certains auteurs (Dutour 1986 ; Galera & Galera 1993). Malgré son caractère subjectif, cette détermination est sans doute correcte pour un même observateur bien entraîné. Elle pose par contre un problème de variabilité inter-observateur et donc de comparaison d’études.

D’autres ont défini une échelle de graduation (Casas, Crubézy et al. 1986) :

0 = absence de lésion

1 = aspect remodelé avec peu ou pas d’exostose

2 = exostose bien définie de plus de 2 mm

3 = exostose de plus de 2 mm, avec aspect dense.

L’enthésopathie est définie à partir du niveau 2. Notons que cette échelle ne prend pas en considérations les lésions en creux. De même certains remodelages osseux peuvent être très importants sans pour autant qu’apparaissent de réelles exostoses (enthésopathie du biceps brachial sur le radius par exemple). Parmi les auteurs ayant étudié les lésions en creux, Mafart (1984) propose une échelle spécifique des dépressions:

absente : ni visible, ni palpable

esquissée : peu visible mais palpable, bords très mousses

marquée : visible et palpable, versants obliques

profonde : interruption nette de la surface à ce niveau, versants subverticaux à verticaux

Intermédiaire entre ces deux méthodes, Shaibani (1993) propose de définir l’existence d’enthésopathie par une valeur seuil de la taille des exostoses qu’il fixe à 3 mm sur os sec, valeur qu’il estime comme compatible avec une dépistage radiologique pour pouvoir comparer avec le vivant.

Une échelle visuelle photographique a été utilisée avec succès semble-t-il par Hawkey & Merbs (1995) et al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004). Cette méthode nécessite des photographies de très bonnes qualités. Il surtout que les images soient bien choisies, aux frontières des échelles de la cotation, pour pouvoir coter sans ambiguïté les lésions rencontrées.

Plusieurs publications ont utilisé une échelle de gravité (Hawkey & Merbs 1995 ; Peterson 1998 ; Robb 1998) qui ne nous semble pas très adaptée à la nature de l’enthésopathie. Entre l’absence de lésion et une enthèse très remaniée, tous les degrés d’atteinte existent. Or le codage sur une échelle chiffrée puis son utilisation statistique sous-entend une linéarité de l’atteinte que nous ne connaissons pas (Stirland 1998). D’autre part, ce codage oblige à mélanger des lésions différentes (par exemple entre les reliefs et les creux). Enfin les comparaisons entre les études sont difficiles avec une telle méthodologie qui n’est souvent applicable qu’à l’intérieur d’une même étude. Bridges (1993) a montré les dangers d’une telle méthode pour l’arthrose, ces réserves nous semblent tout aussi fondées pour les enthésopathies.

Comme pour le diagnostic d’arthrose, nous avons choisi d’analyser les lésions en terme de présence plutôt qu’en somme de scores. Toute lésion en creux sera relevée séparément, de même que les lésions associant relief et cavité. L’enthésopathie en relief sera ainsi définie à partir de la valeur « 2 » de Casas (1986) : enthésophytes de plus de 2 mm, l’enthésopathie en dépression sera définie à partir de la valeur « marquée » de Mafart (1984). Certaines enthésopathies présentant des caractéristiques propres, nous les définirons plus précisément.

Diagnostic différentiel :

Pour restreindre l’étude des enthésopathies aux origines micro-traumatiques, il convient de pouvoir séparer les formes liées aux autres étiologies.

- Maladies rhumatismales chroniques (Pelvi-Spondylite Rhumatismale) : leur fréquence très faible (incidence de 5‰) nous incite à les négliger. Un individu possédant de nombreuses localisations enthésophytiques et mort entre 15 et 25 ans était peut-être atteint d’une maladie rhumatismale chronique. Il a été exclu de l’étude.

- Affections métaboliques : Nous les négligerons pour plusieurs raisons. La plupart des affections métaboliques en cause sont très rares. Seul le diabète est aujourd’hui une affection fréquente mais il ne favorise peut-être les enthésopathies que par l’augmentation de la prévalence de la maladie hyperostosante (Resnick & Niwayama 1983 ; Sarzi-Puttini & Atzeni 2004), que nous tenterons de déterminer.

- Maladie hyperostosante : cette affection provoque de multiples lésions ostéophytiques péri-articulaires pouvant être confondue avec une enthésopathie localisée. La maladie hyperostosante n’est pas rare en paléopathologie chez les individus âgés (Waldron 1984 ; Crubézy & Crubézy-Ibanez 1993). Afin de ne pas biaiser l’étude des enthésopathies, 36 individus présentant une maladie hyperostosante « possible » ont été exclus de l’échantillon (voir chapitre sur la maladie hyperostosante, page 105).

Matériel

L’échantillon étudié regroupe les os des membres des adultes de Notre-Dame-du-Bourg moins ceux suspects de maladie hyperostosante. Les 7 os bilatéraux (humérus, radius, ulnas, fémurs, patellas, tibias et calcanéums) de 677 individus ont été étudiés, soit 4151 os au total. Le relevé des enthésopathies a été réalisé par nous-même.

Dans l’échantillon étudié, la distribution des âges dans les 2 périodes principales étudiées « 3A » et « 4 » est équivalente, sauf pour la tranche d’âge inférieure à 50 ans, plus fréquente dans la période médiévale (tableau 50) :

tableau 50 : âge des individus étudiés suivant les périodes.

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

Résultats et discussions pour chaque enthésopathie

Notre étude portera sur les 13 enthèses suivantes (tableau 51) :

tableau 51 : liste des 13 sites d’enthésopathies étudiés

Les définitions, comparaisons, résultats et discussions spécifiques seront traitées séparément pour chacune des enthésopathies. Une discussion générale sera proposée ensuite.

insertions du muscle grand pectoral et du muscle grand rond sur l’humérus

Ces d’enthèses seront étudiées séparément ici bien que de nombreux auteurs présentent des résultats communs.

Le muscle grand pectoral (M. pectoralis major) est un muscle puissant, participant à la constitution de la paroi musculaire antérieure du thorax. Il participe à presque tous les travaux de force du membre supérieur (Paturet 1951 ; Capasso, Kennedy et al. 1999). Le muscle grand rond (M. teres major) sert principalement à la rétropulsion du bras quand celui-ci est en rotation interne. Il participe également à l’adduction. Ces deux muscles s’insèrent sur la crête du grand tubercule de l’humérus, l’insertion du grand pectoral étant situé un peu plus en avant que celle du grand rond.

L’enthèse peut être le siège d’une production enthésophytique, mais plusieurs auteurs ont remarqué la survenue fréquente de l’insertion sous forme de fosse du grand pectoral (Fossa pectoralis, photographie 8) et du grand rond (Fossa teres, photographie 9) sur l’humérus (Saunders 1978 ; Mafart 1984 ; Castex 1990 ; Mafart 1996). Ce trait semble particulièrement fréquent chez les adolescents (Mafart 1984 ; Castex 1990 ; Mafart 1996).

Nous avons retenu pour le diagnostic positif une exostose en relief marquée et anormale, et pour les fosses, la présence nette d’une dépression en éliminant les formes plates ou peu prononcées (Mafart 1984 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004).

La reproductibilité du recueil est médiocre. Sur la forme en relief de l’enthèse du grand pectoral, la variabilité intra-observateur est de 20% (13/65) et de 6,2% (4/65) pour la forme en dépression.

La variabilité intra-observateur de l’enthèse du grand rond est de 15,6% (10/64) sur la forme en relief et de et de 10,9% (7/64) pour la forme en dépression.

Il faudra tenir compte de cette imprécision pour les comparaisons entre les études.

tableau 52 : prévalence et épidémiologie de l’insertion du grand pectoral et du grand rond à Notre-Dame-du-Bourg. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Il n’est pas mis en évidence à Notre-Dame-du-Bourg un côté ou une période préférentiellement atteinte par les enthésopathies en relief du grand pectoral et du grand rond (tableau 52).

Les deux enthésopathies sont plus souvent rencontrées chez les hommes et les individus âgés de plus de 50 ans. Cette répartition épidémiologique évoque une affection dégénérative et cumulative (sans retour possible à un état antérieur). Son atteinte principalement masculine peut faire évoquer un lien à l’activité.

Il faut noter une prévalence élevée de l’enthésopathie en relief du grand pectoral chez les adultes morts très jeunes (7 cas sur 28 humérus), ce qui est en contradiction avec l’évolution générale précédemment décrite. Parmi ces 7 enthésopathies en relief, 2 sont associées avec une enthésopathie en creux (peut-être s’agit-il d’une morphologie atypique d’une lésion en creux ?). Deux autres enthésopathies en relief sont très développées et appartiennent à un même individu (homme jeune de la période « 4 ») qui possède également deux épines achiléennes et une enthésopathie du muscle brachial. Il s’agit peut-être d’un individu atteint d’une maladie inflammatoire chronique. Si l’on extrait ces 4 localisations douteuses, le taux chez les plus jeunes est de 3/24, comparable au taux des « moins de 30 ans ».

L’enthésopathie en relief du grand pectoral a été assez rarement relevée par les auteurs (tableau 53) :

tableau 54: comparaison de la prévalence d’insertion en relief du grand pectoral entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test

Les formes en dépression (Fossa pectoralis et Fossa teres) possèdent des caractéristiques communes avec les formes en relief : pas de lien noté avec la période ou le côté, et une atteinte préférentiellement masculine. Mais la fréquence de ces formes est la même quelque soit la tranche d’âge, avant ou après 30 ou 50 ans. Seuls les moins de 25 ans montrent une prévalence des fossae double de celle observée sur l’échantillon total.

L’atteinte préférentiellement masculine est largement retrouvée par les différents auteurs chez des populations différentes (Saunders 1978 ; Mafart 1984 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004). Les liens avec l’âge sont moins homogènes et présentent des différences selon les deux sites : la Fossa pectoralis est plus souvent retrouvée chez les individus âgés que chez les jeunes adultes et les enfants (Mafart 1984 ; 1996 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004). Suivant les études, la Fossa teres peu être plus fréquente chez les plus jeunes (Saunders 1978 ; Castex 1990 pour une association des deux fossae ; Mafart 1984 ; 1996) ou indifférente à l’âge (comme à Notre-Dame-du-Bourg) pour al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004).

La prévalence globale de la Fossa pectoralis est beaucoup plus faible à Notre-Dame-du-Bourg que dans la plupart des autres études. Seules des moniales médiévales très peu actives physiquement ont un taux comparable (Mafart 1996). Les taux de Fossa teres ou d’association des deux fosses ne diffèrent pas significativement avec les autres études (tableau 55).

La proportion des reliefs et des dépressions est différente suivant les deux sites : les reliefs sont 4,3 fois plus fréquents que les dépressions à l’insertion du grand pectoral. Par contre, leur taux est le même à l’insertion du grand rond.

tableau 56: comparaison de la prévalence de Fossa pectoralis entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

tableau 57: comparaison de la prévalence de Fossa teres entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test ; le chiffre en exposant correspond à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg avec lequel est réalisée le test.

tableau 58: comparaison de la prévalence d’association Fossae pectoralis et teres entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. Le test statistique utilisé est le khi², NS=non significatif (p>0,05) S= significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Le mode de formation et la signification de ces enthésopathies en forme de dépression restent obscurs.

Castex (1990) et Saunders (1978) les retrouvent surtout dans l’enfance avec un pic de prévalence entre 10 et 15 ans. Certains associent ces dépressions aux défects corticaux bénins, bien connus des radiologues sur les os des enfants surtout au niveau du fémur (Bufkin 1971 ; Brower 1977). Les garçons sont plus affectés que les filles (Bufkin 1971). Le mécanisme physiopathologique serait la coïncidence d’un site à la sollicitation mécanique importante avec une intense activité de croissance. L’activité ostéoclastique favoriserait des micro-arrachages osseux dont la cicatrisation pourrait provoquer des défects corticaux. Ce mécanisme explique les prévalences élevées retrouvées chez les jeunes garçons en phase de croissance active (Bufkin 1971 ; Saunders 1978), mais explique mal les formes observées chez les très jeunes enfants (Saunders 1978 ; Mafart 1996). L’existence ou non de ces formes sur le squelette fœtal ou néo-natal pourrait faire définitivement la part des choses entre l’acquis (due à une activité, même infantile) et l’inné (formation congénitale).

Les lésions chez les adultes pourraient résulter d’une contrainte mécanique prolongée sur l’os ou d’une réaction à un traumatisme (Chadwick 1989 ; Pálfi 1992 ; Larsen 1997), provoquant des « géodes poly-microtraumatiques par arrachement » (Husson, Chauveaux et al. 1991). L’étude de Murphy (1990) par exemple retrouve un taux de dépression plus important chez des soldats états-uniens de la guerre civile de 1812 et des guerriers amérindiens que dans un échantillon d’agriculteurs amérindiens. D’autre part, la grande fréquence de fossae teres et pectoralis (40%) retrouvée sur les squelettes de la bataille de Snake Hill dans l’Ontario (Canada, 1812) et leur atteinte droite préférentielle ont fait conclure à leur origine mécanique (Owsley 1991, cité in Larsen 1997).

Les enfants et adolescents qui possèdent une enthésopathie en dépression sont-ils les mêmes qui gardent cet aspect à l’âge adulte ? Brower (1977) affirme que ces formes infantiles régressent et ne sont pas retrouvées chez les radiographies d’adultes sauf dans des cas exceptionnels. Il est cependant probable qu’un grand nombre des fosses sont issues de formes infantiles comme le montre la décroissance continue de la prévalence à partir de l’adolescence. Contrairement aux enthésopathies en relief, les dépressions pourraient être soumises à un remodelage pouvant modifier l’aspect jusqu’à le faire disparaître ou cicatriser.

Ainsi un aspect en dépression pourrait avoir deux origines distinctes : soit une néo-formation à l’âge adulte sous l’effet d’un arrachage mécanique, soit la persistance à l’âge adulte d’une dépression formée dans l’enfance ou congénitale.

Quelque soit l’âge de formation de la dépression, la physiopathologie proposée indique un déficit de l’activité ostéoblastique sur l’activité ostéoclastique. La raison pourrait en être la persistance d’une activité musculaire sur un site en phase de cicatrisation, mais des facteurs endocriniens ou diététiques pourraient intervenir. Mafart (1996) évoque l’effet possible des carences alimentaires mais doute de cette étiologie sur l’importante fréquence des Fossae teres chez des moniales réputées issues de familles riches. Une étude conjointe sur la présence de dépressions et de lignes de Harris pourrait étudier le rôle des « stress osseux » dans la formation et la persistance des dépressions.

L’intensité de l’activité musculaire est un autre facteur pouvant intervenir sur la persistance des dépressions. Mais les études sont parfois contradictoires. La très faible activité physique de moniales contemplatives pourrait intervenir dans l’importante prévalence de leur Fossa teres (Mafart 1996). Inversement, les soldats états-uniens et guerriers amérindiens ont beaucoup plus de dépressions qu’un groupe d’agriculteurs (Murphy & Mann 1990).

Les étiologies ne sont probablement pas uniques, les interprétations doivent être prudentes.

Une étude commune sur les enthésopathies sous forme de dépression sera traitée plus loin (page 243).

Tubérosité bicipitale

La partie distale du muscle biceps brachial (M. biceps brachii, fléchisseur et légèrement supinateur du coude) possède deux portions dont l’une s’insère sur la face antérieure du radius au niveau d’une zone elliptique de rugosité, la tubérosité bicipitale (Tuberositas radii).

Des enthésopathies bilatérales ont été associées au port fréquent de charges lourdes avec coudes pliés comme chez les maçons ou les boulangers (Capasso, Kennedy et al. 1999). Une enthésopathie unilatérale a fait évoquer l’utilisation d’arc (Dutour 1986). L’insertion est sujette à d’importantes variations de formes. La cotation choisie ici relève les formes en relief des creux et l’association des deux (photographie 10).

La reproductibilité de cette enthésopathie est mauvaise, la variabilité intra-observateur est calculée à 32,8% (22/67) pour les formes en reliefs (22/67) et 1,5% (1/67) pour les dépressions. La raison en est sans doute que la forme normale est déjà une tubérosité. Il est assez difficile de poser la limite entre une grosse tubérosité « normale » et une enthésopathie en relief.

tableau 59 : prévalence et épidémiologie de l’enthésopathie de la tubérosité bicipitale du radius. Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. *signifie une impossibilité de calcul du test.

tableau 60: comparaison de la prévalence d’enthésopathie de la tubérosité bicipitale entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Ce problème de reproductibilité nous incite à la défiance quant aux résultats de prévalence retrouvés à Notre-Dame-du-Bourg et plus encore aux comparaisons entre études. Nous avons ainsi choisi de ne pas présenter de tests statistiques de comparaison dans le tableau 60.

La prévalence de cette enthésopathie est élevée à Notre-Dame-du-Bourg puisqu’elle atteint 38,8%, toutes formes confondues. Les autres études retrouvent aussi une prévalence élevée (tableau 60).

L’influence du sexe semble importante pour les formes associant relief et fosse, mais peu pour les autres formes. Al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004) la retrouvent plus souvent chez les hommes dans ses trois échantillons médiévaux. à Notre-Dame-du-Bourg, la différence entre les hommes et les femmes est plus importante dans la période « 4 » que dans la période « 3A ».

L’influence de l’âge est surtout notable pour les formes en relief mais pas pour les fosses. L’enthésopathie est par contre retrouvée plus fréquemment chez les plus de 35 ans des cinq échantillons ibériques étudiés par Al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004).

La forme en dépression semble plus fréquente dans la période « 4 », surtout chez les hommes.

L’enthésopathie de la tubérosité bicipitale est assurément liée à l’utilisation du coude. Pourtant sa corrélation avec l’arthrose du coude est peu significative (coefficient de corrélation = 0,151 sur l’échantillon total et 0,078 chez les moins de 50 ans).

Ces résultats et discussions nous apparaîssent toutefois entachés du problème majeur de sa faible reproductibilité. Sa répartition relativement homogène diminue encore l’intérêt scientifique de ce signe. Bien que la tubérosité bicipitale soit presque toujours intégrée dans les travaux sur les enthésopathies, nous pensons que l’étude de ce signe doit être abandonnée tant qu’un mode de recueil reproductible ne pourra être proposé.

Insertion du rond pronateur

Le muscle rond pronateur (M. pronator teres) s’insère sur la face externe du radius. Il est pronateur de l’avant-bras et participe également à la flexion du coude.

L’enthèse osseuse sur le radius est le siège de production osseuse mais aussi de fosse (Fossa pronator, photographies 11 et 12).

La variabilité intra-observateur est calculée à 3% pour les reliefs (2/66) et 10,6% (7/66) pour les dépressions.

tableau 61 : prévalence et épidémiologie de l’insertion du rond pronateur. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05)

L’enthésopathie du rond pronateur est assez rare à Notre-Dame-du-Bourg, partagée presque également entre les formes en relief et en fosse (tableau 61). Comme pour les fosses de l’humérus, la forme en relief apparaît surtout liée à l’âge, tandis que les fosses sont plutôt retrouvées chez les jeunes hommes. Il n’y a pas non plus ici de différence entre les côtés et les périodes.

L’enthésopathie du rond pronateur est assez peu relevé par les auteurs.

Belcastro (2001) recense 31,6% d’enthésopathies sur 38 radius de Vicenne-Campochiaro (Italie, début du Moyen Âge ). Cette prévalence est très importante comparée aux faibles taux de Notre-Dame-du-Bourg.

tableau 62: comparaison de la prévalence de Fossa pronator entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), *signifie une impossibilité de calcul.

Mafart (1980 ; 1984) a particulièrement relevé les formes en fosse (tableau 62). Il retrouve une prévalence comparable à Notre-Dame-du-Bourg chez les adultes et une prévalence très élevée chez les enfants.

En raison de l’homogénéité de ces résultats avec les fosses de l’humérus, la Fossa pronator sera intégrée à l’étude commune des formes en dépression (page 243).

crête tricipitale

Située sur l’apophyse olécrânienne de l’ulna, cette enthésopathie se développe sur le lieu d’insertion du triceps brachial (puissant extenseur du coude). La crête tricipitale a été associée à des mouvements en extension ou en lancer violent comme chez les bûcherons, forgerons (Capasso, Kennedy et al. 1999) ou des joueurs de base-ball (Genety, Ferret et al. 1979). C’est une lésion très typique à type d’éperon osseux parfois très important (le plus grand de notre étude mesurait 12 mm). Aucune lésion en creux n’a été notée. Nous retenons le diagnostic quand la crête présente un franc rebord (en éliminant les formes moins nettes). Son diagnostic est facile, ce qui n’est pas toujours le cas des autres enthésopathies (photographie 13).

tableau 63 : prévalence et épidémiologie de la crête tricipitale à Notre-Dame-du-Bourg. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05)

La reproductibilité de ce signe est excellente, la variabilité intra-observateur étant de 1,5% (1/68).

La crête tricipitale s’observe indifféremment à droite et à gauche. Il lui faut probablement plusieurs années pour se constituer : elle n’est pas observée avant 25 ans et très peu avant 30 ans. Pour les deux sexes confondus, la répartition est homogène entre les les périodes « 3A » et « 4 ». Mais la crête tricipitale est plus fréquente chez les hommes de la période « 3A » que chez leurs successeurs. Notons que cette significativitré statistique a d’autant plus de valeur qu’elle s’oppose à la légère surreprésentation des individus âgés existante dans la période « 4 ». Cette différence statistique s’estompe en ne considérant que les hommes de ces deux périodes morts après 30 ans mais la diminution des effectifs explique sans doute cette disparition de significativité.

tableau 64: comparaison de la prévalence de crête tricipitale entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. Le test statistique utilisé est le khi², NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Les comparaisons montrent des taux comparables avec d’autres échantillons médiévaux de Provence et d’Italie mais différents des échantillons médiévaux espagnols (tableau 64).

La crête tricipitale est retrouvée avec une prévalence plus importante chez les hommes dans 3 échantillons (La Carada, Agar et La Torrecilla) sur 5 chez al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004). Chez ce même auteur, aucune différence significative n’est notée entre les groupes d’âge (avant ou après 30 ans).

L’épidémiologie de la crête tricipitale à Notre-Dame-du-Bourg évoque une enthésopathie dégénérative et cumulative, probablement liée à l’activité physique. La modification de sa fréquence à Notre-Dame-du-Bourg entre les hommes médiévaux et modernes évoque un changement dans les activités du membre supérieur chez les individus masculins.

crête supinatrice

Située sous l’empreinte radiale de l’ulna, elle correspond à l’insertion du muscle supinateur (M. supinator) qui participe donc aux mouvements de supination. La crête supinatrice a été associée pour des mouvements de prono-supination avec coude étendu (Capasso, Kennedy et al. 1999). Elle a été observée avec une grande fréquence chez des esclaves afro-américains travaillant dans des hauts fourneaux aux états-unis (Kelley & Angel 1987) ou des cueilleurs de fruits (Capasso, Kennedy et al. 1999). Cette enthésopathie n’est pas toujours aisée à distinguer car la forme de l’empreinte radiale varie d’un individu à l’autre et modifie la forme de la crête supinatrice. Nous proposons comme critère de présence : crête marquée dépassant le niveau de l’empreinte radiale (photographie 14).

Malgré un critère diagnostic semblant précis, la variabilité intra-observateur est importante : 19,1% (13/68). Nous emettons donc des réserves sur les résultats statistiques obtenus sur ce signe.

tableau 65 : prévalence et épidémiologie de la crête supinatrice à Notre-Dame-du-Bourg.

NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

La crête supinatrice est retrouvée également chez les deux sexes et les deux côtés (tableau 65). Elle n’est pas fortement liée au vieillissement mais la progression de la prévalence est constante avec l’âge.

La crête supinatrice apparaît particulièrement fréquente dans la période « 3A ». La baisse constatée à la période « 4 » atteint surtout les hommes, les femmes gardant un taux sensiblement égal et dépassant même significativement l’atteinte masculine dans la période « 4 ». Cette variation est la même que pour la crête tricipitale. Les deux enthésopathies intéressant le membre supérieur, il peut s’agir d’une origine commune (modification d’activité ?) ayant fait baisser sa prévalence entre les deux périodes. Rappelons toutefois que ces conclusions doivent être tempérées par la mauvaise reproductibilité du signe.

Les prévalences retrouvés à Notre-Dame-du-Bourg, sont très comparables à d’autres échantillons européens mais s’éloignent de celles des esclaves afro-américains (tableau 66).

tableau 66: comparaison de la prévalence de crête supinatrice entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

empreinte du muscle brachial sur l’ulna

Le muscle brachial (M. brachialis) s’insère sur la face antérieure de l’humérus jusqu’à l’empreinte du muscle brachial sur la face antérieure de l’ulna, réalisant une zone elliptique de rugosités. C’est un muscle fléchisseur du coude, large, épais et puissant, pleinement sollicité quand il s’agit de soulever des charges lourdes. Des enthésopathies peuvent s’observer en cas de flexion forcée du coude. La zone d’insertion peut devenir irrégulière avec des exostoses plus ou moins marquées et/ou des zones creusées (photographie 15).

tableau 67 : prévalence et épidémiologie de l’empreinte du muscle brachial. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

tableau 68: comparaison de la prévalence d’enthésopathie du muscle brachial entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05)

La variabilité intra-observateur est de variabilité intra-observateur est calculée à 1,5% pour les reliefs (1/67) et 7,5% (5/67) pour les dépressions.

Pour cette enthésopathie, la forme en fosse est 3 fois plus courante que la forme en relief. Les deux formes ne sont presque jamais associées (1cas sur 666 soit 0,2%).

Les deux formes ont une distribution différente. La forme en relief atteint plus les femmes. Sa distribution est homogène pour le sexe et la période. La forme en creux est plus fréquente chez les hommes surtout chez les plus âgés de la période « 3A ». Dans la période « 4 », la répartition est équivalente entre les sexes.

Comme pour la crête tricipitale et la crête supinatrice, sa survenue se raréfie chez les hommes de la période pré-moderne. Il sera discuté plus loin de l’explication possible de cette évolution (page 268).

fosse trochantérique (= fossette digitale = Fossa trochanterica)

C’est le site d’insertion du tendon du muscle obturateur externe (M. obturatorius externus, rotateur externe de la cuisse et plus faiblement à l’adducteur).

Le fond de la fosse trochantérique peut prendre trois aspects différents : soit parfaitement lisse, soit arrondie en tubercule, soit hérissée de plusieurs épines (figure 5). Ces épines ont une extrémité assez mousse, et non aiguë, elles diffèrent beaucoup des autres enthésopathies.

(lisse à gauche, tuberculée au milieu, spiculée à droite)

Cette enthésopathie a été associée à la position assise prolongée avec les jambes étendues chez les Inuits kayakistes des îles Aléoutiennes (Capasso, Kennedy et al. 1999).

tableau 69 : prévalence et épidémiologie des trois aspects de la fosse trochantérique. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

tableau 70: comparaison des taux d’aspect spiculé de la fosse trochantérique entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05)

La variabilité intra-observateur est de 19,6% mais cette variabilité vient surtout de la forme intermédiaire en tubercule. En ne prenant en compte que les formes lisses et spiculées, la variabilité est mesurée à 7,8% (4/51).

L’aspect de la fosse trochantérique est essentiellement lié à l’âge et pas du tout au sexe ni au côté. L’aspect spiculé se rencontre surtout chez les plus âgés, et presque jamais avant 30 ans. L’aspect lisse est surtout observable chez les plus jeunes, constante dans notre échantillon avant 25 ans. La forme en tubercule, correspondant sans doute à un stade intermédiaire entre les deux autres formes n’est liée ni au sexe ni à l’âge.

Saunders (1978) déjà observait que l’aspect de la fosse trochantérique était particulièrement lié à l’âge, les formes spiculées étant toujours significativement plus fréquentes après 30 ans. La forme spiculée est donc une évolution dégénérative probable de la forme lisse, en passant par la forme en tubercule. L’activité spécifique des membres inférieurs des Inuits kayakistes ne semble pas intervenir dans la prévalence de ces exostoses : Il n’y a pas de différence significative de prévalence avant et après l’âge de 30 ans entre les Inuits Aleut et les Amérindiens agriculteurs de Libben et Mobridge chez Saunders (1978).

Il existe une différence entre les périodes à Notre-Dame-du-Bourg : les fémurs des individus médiévaux ont plus d’aspects lisses et moins d’aspects spiculés que les fémurs des individus pré-modernes. La cause en est vraissemblablement la représentation plus importante d’adultes plus âgés durant la période « 4 » ( tableau 50 ) car en détaillant les tranches d’âges, on ne retrouve pas de différence entre les deux périodes.

Ce signe est donc essentiellement lié à l’âge. Il ne peut pourtant pas être considéré comme un bon indicateur osseux de l’âge puisque presque toutes les formes sont observables à tous les âges. Seule l’observation d’une forme spiculée rend improbable un âge au décès inférieur à 30 ans.

exostose du moyen glutéal

Le muscle moyen glutéal (M. gluteus medius) s’insère sur le grand trochanter du fémur. C’est un muscle essentiellement abducteur de la cuisse mais ayant aussi des actions complexes, à la fois rotateur interne et fléchisseur, ou rotateur externe et extenseur suivant ses faisceaux.

Une exostose osseuse à type de « coup de vent » interne est parfois observée sur les fémurs (photographie 16). Resnick (1983) en propose une photographie sur os sec, mais nous n’avons pas trouvé d’étude spécifique la concernant. Cette enthésopathie fait partie de l’ensemble des insertions pouvant être observées plus fréquemment chez les cavaliers (Pálfi 1992).

La variabilité intra-observateur a été calculée à 0% (aucune erreur sur 68 doubles déterminations qui comprenaient 4 exostoses).

tableau 71 : prévalence et épidémiologie de l’exostose du moyen glutéal. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), *signifie une impossibilité de calcul du test.

L’exostose du moyen glutéal est un signe rare à Notre-Dame-du-Bourg, ce qui rend son interprétation statistique délicate. Il est plus fréquent dans la période pré-moderne que médiévale. Ce type d’enthésopathie et cette épidémiologie évoquent un lien probable avec les activités physiques, parmi lesquelles l’équitation est une possibilité (Pálfi 1992).

Ligne soléaire (= Ligne soléaire = linea m. solei)

C’est la crête d’insertion de la branche tibiale du muscle soléaire (M. soleus) qui a aussi dans sa partie supérieure une insertion sur la face postérieure de la fibula. Dans sa partie inférieure, les tendons du muscle soléaire, puissant extenseur de la cheville, s’unissent à ceux des muscles jumeaux pour former le tendon calcanéen (tendon d’Achille).

La ligne soléaire présente habituellement un aspect de rugosité traversant la face postérieure du tibia. Nous avons relevé les aspects différents, souvent à type de dépression, quelquefois à type de relief important, et parfois une association des deux (photographies 17 et 18).

tableau 72 : prévalence et épidémiologie de la ligne soléaire. NS=non significatif (p>0,05),

S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001) *signifie une impossibilité de calcul du test.

La variabilité intra-observateur est de 13,8% (9/65) pour la forme en relief, et de 1,5% (1/65) pour la forme en fosse.

La forme en relief ne montre pas de lien statistique avec le côté, le sexe, l’âge ou la période, mais c’est un signe assez rare.

La variation la plus souvent relevée est la forme en fosse, elle est plus souvent rencontrée chez les individus jeunes (tableau 72). Elle atteint particulièrement les hommes de la période « 3A » alors que les femmes médiévales et les individus de la période « 4 » ont un taux modéré entre 4,7% et 8,2%.

tableau 73: comparaison de la prévalence de la ligne soléaire entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test. Le chiffre en exposant renvoie à l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg comparée

Comme pour les autres fosses, la Fossa solei est donc particulièrement retrouvée chez des individus jeunes. Les trois quarts des enfants de La Gayole présentent une dépression au niveau de l’insertion (Mafart 1984). Une étude commune sur l’ensemble des enthésopathies sous forme de dépression sera traitée plus tard (page 243).

Insertion du quadriceps fémoral sur la patella

Les quatre muscles du quadriceps fémoral (M. quadriceps femoris, muscle extenseur du genou qui participe aussi à la flexion de la hanche) se réunissent en un tendon unique s’insérant sur la partie proximale de la face antérieure de la patella.

Dans la plupart des cas, l’enthésopathie de cette insertion suit le tendon du quadriceps vers le haut, prenant souvent un aspect de peigne (photographie 19). Il arrive aussi qu’une enthésopathie de même type s’observe vers le bas, en suivant alors le ligament patellaire, prolongation du quadriceps. Les deux aspects peuvent être observés sur une même patella. Nous les avons relevés séparément mais nous les étudions ensemble en raison de leur lien commun avec le même muscle.

Cette enthésopathie est particulièrement fréquente dans la maladie hyperostosante (70% des cas selon Morlock, Dessauw et al. 1991, voir page 105), surtout la forme distale. Les individus possiblement atteints de maladie hyperostosante ont été éliminé de l’échantillon étudié, mais rappelons que la méthode diagnostique proposée ne permet pas de dépister toutes les maladies hyperostosantes.

La variabilité intra-observateur est de variabilité intra-observateur est mesurée à 1,5% pour les formes distales (1/67) et 7,5% (5/67) pour les formes proximales.

tableau 74 : prévalence et épidémiologie des enthésopathies patellaires à Notre-Dame-du-Bourg. NS=non significatif (p>0,05), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Les enthésopathies distales qu’elles soient ou non associées à des enthésopathies proximales sont très rares et ne présentent que peu d’intérêt, sauf peut-être comme argument en faveur d’une maladie hyperostosante d’après Morlock, Dessauw et al. (1991), mais ce n’est pas le cas dans cet échantillon.

L’enthésopathie patellaire ne présente aucune liaison significative avec la période, l’âge ou le sexe. Elle est simplement absente du groupe réduit des adultes de moins de 25 ans. Al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004) trouve cette enthésopathie plus fréquente chez les plus de 35 ans pour tous les groupes et chez les hommes pour les deux échantillons préhistoriques. Une tendance analogue est observée à Notre-Dame-du-Bourg sans significativité statistique toutefois.

tableau 75: comparaison de la prévalence d’enthésopathie patellaire entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), *signifie une impossibilité de calcul du test.

La prévalence générale retrouvée à Notre-Dame-du-Bourg est comparable à de nombreuses autres études (tableau 75). Il est remarquable d’observer une telle stabilité sur des populations si éloignées dans le temps.

L’enthésopathie patellaire se caractérise donc par une grande stabilité de prévalence (entre 13,2 et 21,9% à Notre-Dame-du-Bourg) dans les différents groupes épidémiologiques étudiés (âge, époque, sexe, côté). Seuls les individus morts avant 25 ans en sont exempts. Ce taux d’atteinte peut donc être considéré comme normal et sans signification particulière dans une population.

Enthèse de la tubérosité postérieure du calcanéum (épine sous-calcanéenne)

Elle se développe sur le calcanéum à l’insertion du muscle adducteur de l’hallux (M. adductor hallucis). Ce muscle agit comme adducteur et fléchisseur de l’hallux, il maintient la voûte plantaire pendant la marche et la course.

L’épine calcanéenne est une exostose prenant une forme d’épine dirigée vers l’avant à partir de la tubérosité postérieure du calcanéum (photographie 20). Comme pour la crête tricipitale, nous retenons cette enthésopathie quand l’exostose forme un franc débord.

Une formation similaire, à ne pas confondre, peut être observée en avant de l’épine calcanéenne (Resnick & Niwayama 1983), au niveau de l’insertion du grand ligament plantaire (lig. plantare longum). Nous n’avons pas étudié cette enthésopathie.

Comme pour l’épine achilléenne, l’épine sous-calcanéenne n’est pas spécifiquement liée à l’activité mais survient fréquemment lors d’affections rhumatismales inflammatoires chroniques (Robin & Perrot 1990). Elle peut aussi être observée en cas de troubles de la statique du pied (pied plat).

La variation intra-observateur n’a pas été calculée.

tableau 76 : prévalence et épidémiologie de l’épine sous-calcanéenne.

NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05),*signifie une impossibilité de calcul du test.

L’épine sous-calcanéenne est une enthésopathie assez rarement retrouvé à Notre-Dame-du-Bourg (tableau 76). Elle s’observe surtout chez les plus âgés. Chez deux échantillons préhistoriques ibériques, al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004) aussi retrouvent cette enthésopathie plus fréquente après 35 ans.

tableau 77: comparaison de la prévalence d’épine sous-calcanéenne entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

Le taux de prévalence est très différent selon les études (tableau 77) : entre 3,3% et 21% il est difficile de se prononcer sur la signification de ces prévalences pour une enthésopathie aux étiologies multiples. L’activité n’est manifestement qu’une étiologie parmi beaucoup d’autres.

Enthèse du tendon calcanéen (épine achilléenne)

Le tendon d’Achille (ou tendon calcanéen) réunit la partie inférieure des tendons des muscles soléaire et jumeaux. Son action est l’extension de la cheville, agissant au cours de la marche et de façon plus intense encore pendant la course.

L’épine achilléenne se développe à partir de la face postérieure du calcanéum et forme une exostose dirigée vers le haut (photographie 21). Comme pour l’enthésopathie précédente, nous retenons le diagnostic quand l’exostose forme un franc débord.

Plus encore que pour les autres localisations, l’enthésopathie achilléenne peut être due à plusieurs pathologies différentes : la course ou d’autres facteurs mécaniques comme l’obésité ou des arrachements ligamentaires traumatiques, l’arthrose, des affections métaboliques comme le diabète ou la goutte (Sebes 1989), c’est aussi un lieu d’élection des enthésopathies des spondylarthropathies inflammatoires (Resnick & Niwayama 1983 ; Sebes 1989 ; Lopes Vaz, Araujo et al. 1991) ou de la maladie hyperostosante (épine achilléenne dans 90% des cas selon Morlock, Dessauw et al. 1991 et 91% selon Sebes 1989).

La variation intra-observateur n’a pas été calculée.

tableau 78 : prévalence et épidémiologie de l’épine achilléenne à Notre-Dame-du-Bourg. Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

L’épine achilléenne est presque 4 fois plus fréquente que l’épine sous-calcanéenne à Notre-Dame-du-Bourg (tableau 78). Elle atteint surtout les individus âgés, aucune épine achilléenne n’est retrouvée avant 30 ans.

Pendant la période « 3A », les deux sexes sont également atteints, mais ce sont surtout les hommes qui ont des épines achilléennes pendant la période « 4 ». Les hommes sont aussi plus atteints dans deux études (Belcastro, Facchini et al. 2001 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004). Actuellement l’épine achilléenne est surtout retrouvée chez les femmes âgées obèses.

tableau 79: comparaison de la prévalence d’épine achilléenne entre Notre-Dame-du-Bourg et d’autres études. NS=non significatif (p>0,05), S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001), *signifie une impossibilité de calcul du test.

C’est une enthésopathie aisément observable, souvent décrite (tableau 79). Les taux de présence sont extrêmement variables. Des définitions différentes peuvent être en cause, car l’enthésopathie peut s’interpréter du simple bourrelet à la franche épine. Mais la variation la plus grande (de 10 à 83%) est réalisée au sein de la même étude (Casas, Crubézy et al. 1986), donc avec la même définition.

Son interprétation est rendue délicate par la multiplicité de ses étiologies mécaniques (activité mais aussi poids, déséquilibre de la marche) ou non-mécaniques (rhumatismes inflamatoires chroniques, maladie hyperostosante, arthrose, affections métaboliques). Il nous semble donc abusif d’en faire un signe révélateur de course à pied (Dutour 1986 ; Galera & Galera 1993 ; Capasso, Kennedy et al. 1999).

Il est donc aussi difficile de définir une prévalence non-pathologique pour cette enthésopathie que déterminer une étiologie précise. Son intérêt comme marqueur d’activité nous semble quasi-nulle.

Discussion générale sur les enthésopathies

Variabilité intra-observateur

Le tableau 80 réunit les variabilités intra-observateur des enthésopathies étudiées. Les variabilités des enthésopathies des calcanéums n’ont pas été déterminées.

tableau 81: variabilité intra-observateur des enthésopathies relevées à Notre-Dame-du-Bourg

L’importance de la variabilité intra-observateur détermine la qualité des résultats proposés par un même auteur et la variabilité inter-observateur détermine la qualité des comparaisons entre les études. La variabilité inter-observateur est forcément supérieure à la variabilité intra-observateur car à la variabilité intra-observateur s’ajoute une imprécision supplémentaire due à des interprétations différentes des frontières de définitions (par exemple si la forme enthésopathique est une exagération d’un relief, il est souvent difficile de définir une frontière nette entre la forme « normale » et « enthésopathique »).

La variabilité inter-observateur n’a pas été mesuré dans cette étude. Sa valeur est souvent proche du double de la variabilité intra-observateur (Crubézy, Goulet et al. 2002).

Une variabilité intra-observateur à 10% (correspondant approximativement à une variabilité inter-observateur à 20%) est sans doute le maximum admissible pour une comparaison correcte entre des études différentes.

Une variabilité intra-observateur comprise entre 10% et 20% doit rendre prudentes les comparaisons entre études. Une variabilité intra-observateur au delà de 20% rend probablement sans intérêt toute comparaison entre études différentes et compromet la qualité des résultats et des interprétations qui en découlent.

La tubérosité bicipitale en relief, l’insertion du grand pectoral en relief et la crête supinatrice montrent une variabilité intra-observateur exagérément élevée pour une comparaison entre échantillons, voire même une étude propre. Ces signes ne remplissant des critères de reproductibilité suffisants, il nous semble que leur étude ne peut guère présenter d’intérêt scientifique, du moins en l’absence d’une définition plus précise.

L’insertion du grand rond en relief, et la ligne soléaire en relief ont une variabilité intra-observateur médiocre, mesurée entre 13,8 et 15,6%. Les comparaisons devront être très prudentes, mais il s’agit de caractères assez peu étudiés.

Tous ces caractères présentant une forte variabilité intra-observateur sont des néo-formations osseuses, les relevés des formes en dépressions sont plus reproductibles.

Toutes les autres enthésopathies présentent une variabilité intra-observateur inférieure à 10% ou dépassant très légèrement cette limite (Fossa teres et pronator à 10,9 et 10,6%).

selon le côté

Aucune latéralisation significative n’a été retrouvée sur les 13 enthésopathies étudiées. Les taux sont très proches avec des différences statistiques jamais proches des limites de significativité. Deux études retrouvent cette même absence de latéralisation (Casas, Crubézy et al. 1986 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004). Il nous apparaît en particulier impossible de déterminer la latéralisation manuelle d’un individu à partir de ces enthésopathies. Hawkey & Merbs (1995), constatant une dissymétrie de l’ordre de 1 sur 5 pour des enthésopathies du membre supérieur chez des Inuits, ont interprété cette différence comme un reflet de leur latéralisation manuelle. Il est possible que certaines activités spécifiques puissent provoquer une différence d’atteinte entre les côtés mais, au vu des résultats retrouvés à Notre-Dame-du-Bourg, nous restons sceptiques sur de telles interprétations.

L’absence de différence significative entre les côtés droit et gauche nous permet donc de ne pas prendre en compte la latéralité des caractères observés.

Effets de l’âge sur les enthésopathies en relief (production d’enthésophytes)

L’âge est un facteur important pour la survenue des enthésophytiques mais il est moins essentiel que pour l’arthrose. En fait, son influence est variable selon les localisations (tableau 82).

tableau 82 : Résultat des tests statistiques pour le facteur âge des enthésopathies en relief suivant le sexe et la période. Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. Dans les colonnes des âges, « S » indique que le caractère est significativement plus fréquent chez les plus de 30 et 50ans. Dans les colonnes de sexe et d’âge, « >50 ans » indique une atteinte statistiquement significative chez les plus de 50 asn pour le caractère étudié. « NS » : non significatif, * : impossibilité de calcul du test.

La prévalence des enthésopathies du grand pectoral, du grand rond, de la tubérosité bicipitale, de l’obturateur externe (fosse trochantérique) et du tendon calcanéen augmentent constamment avec l’âge quelque soient le sexe ou la période. Pour les autres, en particulier les crêtes de l’ulna ou les enthésopathies de la patella, l’effet de l’âge n’est pas significatif.

En séparant les sexes, l’âge n’est un facteur déterminant que chez les hommes, pour 4 localisations (grand pectoral, grand rond, fosse trochantérique et épine achilléenne).

L’effet de l’âge est presque identique dans les deux périodes principales étudiées, sauf l’épine sous-calcanéenne, plus fréquente chez les plus de 50 ans de la période « 3A » et l’insertion en relief du grand rond, plus fréquente en période « 4 ».

Les enthésopathies étudiées ne sont donc pas un purement dégénératives, sauf peut-être l’aspect de la fosse trochantérique. D’autres facteurs, notamment mécaniques ont sans doute une influence déterminante. Il est remarquable que des adultes jeunes (morts avant l’âge de 30 ans) voire très jeunes (morts entre 15 et 25 ans) aient déjà des atteintes de l’enthèse. Sur les 21 individus morts entre 15 et 25 ans, 38,1% présentent au moins une enthésopathie en relief. Des affections rhumatismales chroniques pourraient augmenter la fréquence d’enthésopathies dans cette population jeune, mais les prévalence de ces affections sont bien inférieures au taux d’enthésopathies constatés.

L’effet de l’âge semble plus marqué chez les hommes que chez les femmes. Il est possible que l’activité physique, probablement plus intense chez les hommes, ait provoqué chez eux des lésions de l’enthèse plus constantes et régulières que chez les femmes. Chez elles, les micro-arrachages de l’enthèse sont peut-être moins fréquents et répartis plus aléatoirement au cours de l’existence. Mais deux biais de recrutement sont à prendre en compte : d’une part, l’effet de la plus grande fréquence de la maladie hyperostosante chez les hommes âgés (des individus atteints ont pu échapper à la méthode de diagnostic utilisé puisque seuls les individus ayant au moins 10 localisations observables ont été pris en compte). D’autre part, il est possible que la plus grande fréquence de ces enthésopathies chez les hommes ait pu conduire à une significativité statistique, alors que la prévalence reste trop faible chez les femmes pour exprimer une significativité dans cet échantillon.

Sexe et périodes

Nous étudions ensemble ces deux critères afin de séparer les prévalences de chacune des quatre populations (hommes et femmes des périodes « 3A » et « 4 »).

tableau 83 : Résultats des tests statistiques des enthésopathies pour la comparaison des périodes « 3A » et « 4 » entre les sexes. Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. Le contenu de la case indique quelle période est significativement plus atteinte « - » : différence non significative, *signifie une impossibilité de calcul du test). Pour les colonnes « périodes », contenu de la case indique quel sexe est significativement plus atteint.

Les différences diachroniques sont assez rares (tableau 83), elles concernent surtout la crête supinatrice et l’insertion du muscle brachial sous forme de fosse (plus fréquentes pendant la période « 3A ») et l’exostose du moyen glutéal (plus fréquente pendant la période « 4 »).

Les trois localisations du membre supérieur présentant une différence diachronique sont plus fréquentes pendant la période « 3A », alors que l’arthrose du coude est plus souvent retrouvée pendant la période « 4 ». Si l’on admet l’hypothèse que les enthésopathies et l’arthrose du coude sont des reflets de l’activité musculaire (des « marqueurs osseux d’activité »), ces résultats apparaissent paradoxaux. Les interprétations de ces éléments pathologiques se révèlent assurément plus complexes que des simples mesures d’activité (voir page suivante).

Une activité différente des membres inférieurs (station assise) pourrait être évoquée sur l’aspect de la fosse trochantérique.

tableau 84 : Résultats des tests statistiques des enthésopathies pour la comparaison des sexes entre les périodes « 3A » ou « 4 » . Le test statistique utilisé est le khi², sauf ¹ avec le test exact de Fisher. Le contenu de la case indique quelle période est significativement plus atteinte « - » : différence non significative, *signifie une impossibilité de calcul du test). Pour les colonnes « périodes », contenu de la case indique quel sexe est significativement plus atteint.

Pendant la période « 3A », sur 14 enthésopathies dont le test statistique est calculable, une seule (l’enthésopathie en relief du grand pectoral) présente une atteinte significativement plus importante chez les hommes (tableau 84). Pendant la période « 4 », 6 sur 16 enthésopathies présentent une atteinte sexuelle préférentielle. Une seule enthésopathie montre une préférence féminine, les cinq autres atteignant plus les hommes. Cette différence existe de la même façon sur l’arthrose du coude (mais pas pour la gonarthrose). En conservant l'hypothèse que l’enthésopathie peut être liée à l’activité, cette différence pourrait être expliquée par une répartition sexuelle des tâches physiques plus marquée durant la période « 4 » que pendant le période « 3A ».

Signification des enthésopathies

Certaines étiologies sont si rares qu’il est possible de les négliger lors d’un décompte épidémiologique sur un effectif important, comme les rhumatismes inflammatoires ou des désordres endocriniens (à l’exception du diabète ?). La prévalence importante de la maladie hyperostosante (de l’ordre de 10%) et son atteinte préférentielle des hommes âgés rendent son diagnostic indispensable avant d’étudier les sites d’enthèses. Après avoir écarté ces diverses étiologies, l’origine mécanique des enthésopathies reste au premier plan. Mais ces origines mécaniques sont variées : contraintes exagérées, diminution de la résistance osseuse (par prédispositions personnelles, vieillissement, ostéoporose), dégradation du tendon par appauvrissement vasculaire ou contrainte mécanique modérée sur muscle contracté (Husson, Chauveaux et al. 1991 ; Rodineau 1991).

Il ne faut pas interpréter une enthésopathie comme le reflet de l’activité de son seul muscle associé (Stirland 1998). Les muscles ne fonctionnent jamais seuls mais en association. D’autre part, certains muscles ont une large insertion périostée et ne pourront être concernés par une lésion enthésopathique, leur activité sera donc sous-estimée.

L’enthésopathie n’est pas le reflet linéaire d’une simple activité intense et répétée. Elle est la conséquence de quelques traumatismes d’arrachages distincts survenant avec une probabilité d’autant plus grande que l’activité est fréquente certes, mais où d’autres facteurs interviennent : type et intensité du mouvement, état général de l’enthèse (en incluant des facteurs endocriniens, d’élasticité du tendon, de vascularisation, de résistance personnelle à l’arrachage ou encore de vieillissement).

à l’échelle d’un individu, l’enthésopathie est ininterprétable, trop d’étiologies pouvant intervenir. De plus, deux individus pratiquant la même activité n’auront pas une réponse enthésopathique unique. Cette variabilité entre les individus différencie nettement l’affection biologique qu’est une enthésopathie des traces d’activité examinables par exemple sur les outils de pierre. Il est donc illusoire en paléopathologie de remonter à l’origine biomécanique précise d’une enthésopathie isolée. Comme pour l’arthrose, la formation d’une enthésopathie est un phénomène anatomo-pathologique complexe qu’il n’est pas possible de réduire à un simple marqueur osseux d’une activité spécifique.

Si l’on considère l’échantillon de Notre-Dame-du-Bourg comme génétiquement homogène et de taille suffisante, les différences diachroniques observées se rapportent probablement à des différences d’activité. L’interprétation doit cependant être prudente.

à Notre-Dame-du-Bourg, sur quatre enthésopathies liées au coude (tubérosité bicipitale, crêtes tricipitale et supinatrice, empreinte du muscle brachial), trois présentent une diminution significative de leur prévalence entre les périodes « 3A » et « 4 » dans la population masculine. Après les précautions émises plus haut, il nous semble licite d’interpréter ce phénomène comme lié à un changement d’activité au niveau du coude dans la population masculine. Parallèlement s’observe une diminution de la fréquence de l’arthrose du coude pour cette même population masculine. Un changement d’activité du coude chez les hommes entre les périodes médiévale et moderne pourrait avoir entraîné à la fois une diminution des étiologies favorables à l’arthrose et une augmentation des étiologies favorables aux enthésopathies.

Si les enthésopathies et l’arthrose du coude peuvent être liées à l’activité, des mécanismes différents président assurément à leur formation. L’enthésopathie est issue de micro-arrachages survenant pour les tractions exagérées de l’enthèse (Husson, Chauveaux et al. 1991). Il s’agit donc de quelques évènements micro-traumatologiques répétés. Le facteur le plus important serait l’importance de la contrainte mécanique, ce qui explique que l’effet de l’âge ne soit pas toujours significatif. L’arthrose serait plutôt le reflet d’une activité répétitive et pratiquée sur de longues périodes. Le facteur le plus important serait la durée d’exposition de l’articulation à une activité répétée.

Les hommes de la période « 3A » pourraient s’être adonnés à des travaux violents du membre supérieur (bûcheronnage par exemple). Les hommes de la période « 4 » auraient des activités moins violentes et plus répétitives. Il serait intéressant de savoir si l’archéologie du site et l’histoire locale permettent de confirmer ces hypothèses.