Études transversales

Nous proposons ici l’étude spécifique de certains traits anatomiques qui se réunissent par une morphologie commune (dépressions osseuses et ossicules accessoires). La question posée est celle d’une étiologie commune.

Les formes en dépression (fosses)

Sur les 13 enthésopathies étudiées, 6 peuvent prendre un aspect en dépression ou en fosse. Il s’agit de l’insertion du grand pectoral (fossa pectoralis), l’insertion du grand rond (fossa teres), la tubérosité bicipitale (fossa bicipitis), l’insertion du rond pronateur (fossa pronator), l’insertion du muscle brachial (fossa brachialis) et la ligne soléaire (fossa solei). Les auteurs anglo-saxons insistent sur l’aspect creusé en utilisant parfois le terme de cortical defect (Larsen 1997).

S’il s’agit toujours de sites d’enthèse, leur morphologie est différente. Certaines correspondent à une enthèse très localisée (tubérosité bicipitale et insertion du muscle brachial), d’autres à une insertion étendue (grand pectoral, grand rond, rond pronateur et ligne soléaire). Nous avons vu plus haut les liens épidémiologiques unissant ces quatre dernières formes. Pour éviter de mélanger des phénomènes dissemblables, nous choisissons de n’étudier ensemble que ces quatre dernières fosses auxquelles nous ajouterons la fosse hypotrochantérique.

La fosse hypotrochantérique possède une analogie morphologique et épidémiologique très forte avec ces quatre enthésopathies. Mafart (1996) évoque l’hypothèse d’un mode de formation similaire. S’il reste des doutes quand à l’anatomie exacte de la fosse hypotrochantérique, les liens unissant ces cinq formations nous incitent à les étudier ensemble.

23,8% des individus étudiés présentent au moins une fosse enthésopathique (tableau 146).

Tableau 146 : nombre d’atteintes de 5 formes en fosse.

Un tableau épidémiologique récapitulatif peut être proposé en rassemblant ces 5 sortes de fosses :

Tableau 147 : épidémiologie de 5 fosses. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

Prises de façon globale, ces 5 fosses montrent des caractéristiques communes. Elles atteignent surtout les hommes jeunes, et plus volontiers la période « 3A » que la période « 4 ». Ces tendances épidémiologiques se retrouvent chez presque toutes les 5 localisations prises séparément (sauf pour la fossa pronator qui ne montre pas d’atteinte significative selon la période), il est donc licite de les traiter ensemble.

L’atteinte préférentiellement masculine de ce type d’enthésopathies est aussi bien documentée (Saunders 1978 ; Pálfi 1992 ; al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. 2004).

L’atteinte selon l’âge est variable selon les études, Saunders (1978) et Mafart (1984 ; 1996) les retrouvent principalement chez les jeunes mais pour al-Oumaoui, Jimenez-Brobeil et al. (2004), ce sont surtout les plus vieux qui sont atteints. En ce qui concerne la fosse hypotrochantérique, plus étudiée, l’atteinte préférentielle chez les individus jeunes est constamment retrouvée.

à Notre-Dame-du-Bourg, l’atteinte préférentiellement masculine n’est significative qu’après 30 ans (tableau 148), mais même chez les plus jeunes la fréquence est double chez les hommes (sauf pour la fosse hypotrochantérique).

tableau 148 : atteinte des 5 fosses selon l’âge et le sexe. Le test statistique (khi² sauf ¹ avec le test exact de Fisher) étudie ici si la différence des taux est significative entre les sexes pour chaque groupe d’âge. NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05), TS = très significatif (p<0,001)

tableau 149 : détail de la prévalence des 5 fosses selon les groupes d’âge.

NS=non significatif (p>0,05) S = significatif (p<0,05)

En affinant l’épidémiologie globale (tableau 149), des différences apparaissent. Chez les hommes et les femmes de la période « 4 », le vieillissement s’accompagne d’une diminution significative des fosses mais pas chez les individus de la période « 3A ».

Nous pensons qu’il existe en fait deux origines, sans doute imbriqués :

Certains jeunes individus (nourrissons, enfants, adolescents et jeunes adultes) présentent des insertions musculo-ligamentaires en forme de fosse. L’aspect est le plus souvent celui d’une dépression arrondie, aux bords mousses (photographie 47).

Il s’agit sans doute d’une variante de la normale mais la question peut se poser d’une origine pathologique ou carentielle puisque retrouvée sur des individus morts jeunes. Par contre sa survenue chez de très jeunes enfants montre qu’il ne peut s’agir d’une suractivité mécanique. La fosse hypotrochantérique est l’exemple-type de ce genre de fosse. Ces fosses des sujets jeunes ne semblent pas apparaître préférentiellement dans un sexe, cette indifférenciation sexuelle étant habituelle avant la puberté chez l’espèce humaine. Leur disparition pourrait être liée au remaniement osseux permanent au cours de l’existence, pouvant modifier la morphologie, surtout chez les individus les plus robustes.

La présence de fosses est aussi attestée chez des individus plus âgés (on en rencontre chez 23,8% des individus de plus de 50 ans), principalement des hommes mais aussi des femmes comme dans la période « 3A ».

L’aspect est souvent différent (photographie 48) avec des cavités fortement marquées aux bords anguleux. L’aspect évoque les « géodes poly-microtraumatiques par arrachement ». Ces « fosses de maturité » atteignent plus les hommes que les femmes et sont plus fréquentes dans la période « 3A ». Il nous semble licite de les considérer comme une enthésopathie vraie, possiblement liée à une suractivité musculaire. Notons que les lésions peuvent évoluer avec le temps (Husson, Chauveaux et al. 1991), il n’est pas impossible qu’à un aspect de « géodes poly-microtraumatiques par arrachement » dans les suites d’un traumatisme puisse succéder un autre type d’aspect cicatriciel de l’enthèse, sub-normal ou en relief.

S’agit-il des mêmes individus qui présentent des formes de fosse dans leur enfance et qui les garderaient dans leur maturité ? Il est possible là aussi que deux mécanismes différents puissent intervenir. D’une part, une très faible activité physique pourrait favoriser la persistance à l’âge adulte de « fosses infantiles », comme chez une population de moniales contemplatives (Mafart 1996). D’autre part, une activité physique intense pourrait provoquer soit une persistance, soit une formation de novo de fosses par micro-arrachements et cicatrisation enthésopathique.

Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent être évoqués correspondant aux facteurs intervenant sur le métabolisme de l’os et de l’enthèse :

des facteurs endocriniens du métabolisme phospho-calcique pouvant intervenir dans la différence entre les sexes.

Des facteurs génétiques.

Des facteurs nutritionnels qui pourraient favoriser des zones d’hypo-minéralisation osseuse. Ces facteurs peuvent être importants dans des populations rurales pré-industrielles régulièrement soumises à des famines, dont les enfants sont les premières victimes.

Des facteurs mécaniques par micro-arrachage et cicatrisations, d’autant plus formateurs de fosse que l’os est en phase de croissance (adolescents).

La diminution des fosses à la période « 4 » pourrait donc être due soit à une modification diététique (comme évoqué pour la variation staturale), soit à un changement radical de l’activité physique (comme évoqué pour les variations de l’arthrose du coude et d’autres enthésopathies), soit à une différence génétique (dans l’hypothèse peu probable d’une variation importante du pool génétique).

La forme en fosse de certaines enthésopathies est donc un phénomène complexe, faisant sans doute intervenir des facteurs mécaniques d’activité mais aussi d’autres éléments présents dès l’enfance. En l’absence d’étiologie claire, son interprétation est particulièrement délicate. Une étude de leur fréquence chez les enfants de Notre-Dame-du-Bourg a été réalisée et permettra de préciser leur mode de formation pendant la croissance (Mafart, B. communication personelle).

Les ossicules accessoires et les absences de fusion

Une tendance à la diminution des ossicules accessoires entre les temps préhistoriques et modernes a été signalée par Morimoto (cité in Saunders 1978) sur la patella et Baudoin (cité in Laquerrière 1933) sur d’autres os du tarse.

Plusieurs caractères discrets étudiés peuvent être rassemblés morphologiquement par la production d’un ossicule isolé. Sans préjuger de leurs étiologies (certaines sont encore mal assurées) il nous a semblé intéressant d’étudier ensemble ces traits osseux pour tenter de définir s’il pouvait exister des liens entre eux. Quatre caractères sont donc considérés (os acromial, os trigone, calcaneus secundarius, patella partita).

Sur l’ensemble des individus intégrés dans l’étude des caractères discrets, 118 possèdent au moins un de ces 4 ossicules. Sur ces 118 individus, 13 (11%) d’entre eux possèdent deux ossicules sur des sites différents (ne prenant pas en compte donc les formes bilatérales). Un seul individu (âge et sexe indéterminés, de la période « 4 ») possède 3 de ces caractères discrets (un os trigone, deux calcanei secundari, un os acromial). Le détail des associations est donné par le tableau 150 (l’individu possédant une triple association est compté 3 fois).

tableau 150: associations entre 4 types d’ossicules à Notre-Dame-du-Bourg sur un échantillon de 148 individus possédant au moins un ossicule.

Seule l’association os trigone-calcaneus secundarius est retrouvée avec une certaine fréquence qui exclut sans doute un hasard. L’étiologie proposée est d’ailleurs commune pour ces deux signes (fracture de fatigue). Dans 5 cas sur 13, un os acromial est retrouvé associé avec une autre anomalie d’ossification, toujours du tarse. Il est difficile de se prononcer pour une association d’étiologie commune ou un hasard. La patella partita échappe par contre à toute association. Sa formation apparaît donc complètement indépendante des 3 autres types d’ossicules.

Le nombre faible des associations exclut un calcul statistique sur une éventuelle différence diachronique. Signalons simplement que l’association os trigone-calcaneus secundarius est retrouvée 5 fois dans la période « 4 » et 2 fois dans la période « 3A ».

Sur l’étude conjointe de ces 4 types d’ossicules, il n’est donc pas retrouvé une étiologie commune comme par exemple une carence alimentaire provoquant un défaut généralisé de fusion osseuse. Seule une association physiologiquement cohérente émerge avec l’association os trigone-calcaneus secundarius (fractures de fatigue).